不同方式的白內障手術對老年患者術后眼內炎以及預后的不良影響

陳愛華，王成金，周艷梅，楊忠盛，李 妍

(云南省楚雄市人民醫院眼科，云南 楚雄 675000)

隨著我國社會發展和老齡化人群逐漸加大，造成白內障的發病率也隨著上升[1]。臨床較常用的傳統手術方式囊外摘除聯合人工晶體植入術。臨床適應癥最常見是眼部受到外傷、長期服用激素藥物、眼內慢性炎癥刺激等造成的白內障[2]?，F今醫學科技的發展以及醫療技術水平的不斷進步，眼科治療應用顯微鏡技術逐漸運用在臨床上，超聲乳化聯合人工晶體植入術臨床適應癥較多，常包括老年性白內障、糖尿病性白內障、先天性白內障等[3]。其中超聲乳化比傳統手術囊外摘除術造成的眼內炎發生率明顯降低，使白內障的治療有效性不斷提升。但是，在多種危險因素的影響下，有些患者手術眼部切口及眼內還會造成感染[4]。眼內炎是一種嚴重威脅視力的感染性眼病，其發病主要與手術操作技術、切口護理、內源性感染等相關，如果治療不及時，患者的視力會發生嚴重下降，嚴重情況還可能導致眼功能的喪失，對于患者預后會產生嚴重不良影響，給患者的身心健康及視覺質量造成影響[5]。因此，本研究探討不同方式的白內障手術對老年患者術后眼內炎以及預后的不良影響因素，并為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象選取2017年5月至2019年5月在我院眼科手術治療的白內障患者1636例(1645眼)，男性為694例，女性為942例，年齡為55～81歲，平均年齡為(68.44±1.97)歲。按照手術方式進行分為兩組，白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術組828例(843眼)(超聲乳化組)，男性為383例，女性為480例，年齡為52～70歲，平均年齡為(61.13±1.77)歲。白內障囊外摘除術聯合人工晶體植入術組808例(802眼)(囊外摘除組)，男性為311例，女性為462例，年齡為55～78歲，平均年齡為(66.21±1.64)歲。其中超聲乳化組感染性眼內炎患者3例，囊外摘除組感染性眼內炎患者12例。所有治療項目均經過患者本人及家屬同意。此次研究項目已通過本院醫學倫理委員會批準實施，參與實驗患者均簽訂知情確認書，能夠隨時隨訪。納入標準:①視力的下降，裸眼視力低于0.3；②晶體本身或晶體囊渾濁；③出現單眼的復視、眩光和色覺的改變者。排除標準：①其他眼科疾病，眼角膜發生病變、視網膜營養不良、青光眼、結膜炎等患者；②自身免疫疾病和全身締結組織疾病患者；③患者視網膜脈絡膜萎縮、黃斑病變和視網膜色素變性的患者；④有過眼科手術史的患者。

1.2方 法

1.2.1白內障超聲乳化術：術前半h進行散瞳3次。囑咐患者平躺于手術床上，術眼周圍表面麻醉起效后；對術眼周圍皮膚常規消毒，鋪無菌巾；開瞼器撐開眼瞼；按照鐘點劃分，在手術顯微鏡下在2點的位置上，用刀行15度劃刺角膜緣，進入前房，先注入藥物(玻璃酸鈉)；在10點的位置上找到透明角膜緣行3mm主切口，切口內擴充到5mm直徑，連續環形撕囊，同時應用超聲乳化儀(眼力健)所產生的超聲波將晶狀體核粉碎，與液體混合呈乳糜狀，連同皮質一同抽吸出去；保留晶狀體后囊膜，植入人工晶狀體，術畢敷貼包扎術眼。

1.2.2白內障囊外摘除術：囑患者平臥位，常規以2%利多卡因表面麻醉，待麻醉起效后，術眼周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，在手術顯微鏡下作反眉弓狀板層鞏膜切口，長度10～14mm，使鞏膜層間至透明角膜，形成長約4.5～6.0mm的隧道，在隧道頂端穿刺入前房，進行撕囊，充分游離晶狀體核，并一同托出囊外，保留晶狀體后囊，立即注入粘彈劑，同時植入人工晶狀體，術畢后在結膜囊內涂抹妥布霉素眼膏，包扎術眼。

1.3眼內炎診斷標準[6]：根據診斷標準，患者自述出現眼痛、畏光流淚、發現眼結膜充血與角膜水腫、還有嚴重視力下降等,血液檢測血常規報告結果白細胞計數(WBC:11～17×109L-1)升高，經超聲影像學檢查：視網膜未明顯異常。

2 結 果

2.1白內障患者的臨床特征分析：通過兩種不同手術方式對老年白內障患者治療中發現，超聲乳化組與囊外摘除組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、術前視力、眼壓的臨床指標對比，均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種手術方式中患者的臨床特征情況對比

2.2白內障患者術后發生眼內炎相關因素分析：通過白內障術后患者發生眼內感染情況中發現，眼內感染患者的性別、高血壓病均無顯著性差異(P>0.05)；眼內感染患者的年齡、糖尿病、手術方式、玻璃體溢出、手術時間、切口長度均具有顯著性差異(P<0.05)。見表2

表2 白內障手術患者術后發生眼內感染情況的對比n(%)

2.3白內障患者術后感染眼內炎的多因素分析：通過Logistic回歸分析發現，白內障患者的年齡(≥65歲)、糖尿病、囊外摘除術、玻璃體溢出、手術時間(≥15min)、切口長度(≥5mm)均是白內障患者術后感染眼內炎的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析白內障患者術后感染眼內炎的危險因素

2.4眼內炎患者術前、術后視力情況分析：通過對眼內炎患者的治療后,術后視力明顯優于術前視力水平，具有顯著性差異(P<0.05),見表4。

表4 術前與術后治療眼內炎患者視力情況對比

3 討 論

白內障患者伴晶狀體混濁現象由各種因素的影響所致，隨著病情的進展，嚴重損害患者的視力，白內障以手術治療為主，目前主要治療白內障的術式有超聲乳化白內障吸除術、白內障囊外摘除術等，其中超聲乳化白內障吸除術具有的優點是手術術后不需要臥床休息，對患者自由活動不受限制，缺點是對操作者的先進技術水平要求較高，治療的費用較貴[7]。而傳統手術方式囊外摘除術具有的優點是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，缺點是術后雙眼需要包蓋，減少眼球轉動，需要患者臥床靜養防止合并癥的發生[8]。雖然，隨著手術技術得不斷完善，導致術后感染性眼內炎的情況大大降低，還是有些患者受多種因素的影響，容易使病菌通過手術切口進入眼的內部感染發病，眼內感染一旦發生，需及時應用藥物治療或重新手術治療，確保預后恢復最佳狀態[9]。Haripriya A等[10]研究發現，發生眼內炎的感染癥狀，多發生于術后，對術后的預防和護理是關鍵。國外對術后眼內炎的說法不一，但多數醫師認為選擇手術方式及切口、手術時間長短、手術人員的無菌觀念、術后的護理等多種因素影響下，形成眼內感染。

本研究結果顯示，白內障患者的年齡(≥65歲)、糖尿病、囊外摘除術、玻璃體溢出、手術時間(≥15min)、切口長度(≥5mm)均是白內障患者術后感染眼內炎的危險因素?；颊吣挲g偏大(≥65歲)是白內障術后眼內炎發生的危險因素之一，因老年患者在隨著年齡逐年增大，各臟器逐漸衰退，導致機體免疫能力相對降低，機體抗擊致病菌侵入身體時，造成眼部感染概率大大增加。糖尿病也是誘發白內障術后眼內炎的重要原因之一，因患者機體內血糖長期處于較高水平，導致免疫功能相應性的下降，進而導致切口愈合緩慢，造成細菌滋生增加而引起眼內炎發生的危險[11]。囊外摘除術因需要作切口，手術所用的時間增多，致使切口暴露在空氣中的時間延長，造成眼內感染的機會增大，從而容易發生后囊破裂玻璃體溢出的，進而增加術后眼內炎的危險。還有些患者出院后，居住環境不衛生，對切口護理要求還有很大的差距，在對眼部用藥未進行手部清潔，用藥時手指接觸到藥物瓶口，眼部睫毛不注意清潔，瓶體掉落地面造成嚴重污染[12]。Baig M A等[13]研究發現，白內障囊外摘除手術方式，采取的切口較白內障超聲乳化手術方式切口長，存在缺點是角膜密閉性與前房穩定性差，致使切口愈合速度慢，所以術后眼內感染的發生幾率較高。有研究報道，如果術中發生后囊膜破裂的情況，會使玻璃體溢出進入前房空間，同時也會增加致病菌在眼內感染的可能性，從而增加感染的機率。Lemanski等[14]研究發現，白內障手術時間的延長，使切口在空氣中暴露的時間加大，致使手術的眼瞼緣腺體可能隱藏細菌，可能使切口造成污染，因此眼內感染的機會就大大增加，所以要求醫師熟練的掌握運用儀器技巧，盡量減少手術時間，在手術時專心細致操作，防止發生后囊破裂及玻璃體溢出的情況，囑咐患者術后抗炎滴眼液按時用藥，密切觀察眼壓、視力、眼底等情況。Oshika T等[15]研究發現，提高術后居家用藥的準確性，以及無菌護理的操作性，及時溝通患者定期復查。囑咐患者若術后眼睛出現不適，如突發視力下降、眼脹、眼痛、眼紅、畏光等癥狀，應及時就診。以最大的程度，盡量減少白內障患者術后眼內炎的發生率，給予患者的最佳視覺質量。

綜上所述，不同手術方式對白內障患者，術后發生眼內的感染受多種因素影響，通過加強生活環境及眼部周圍的清潔，能有效的降低眼內炎的發生，利于患者的視覺質量和生活質量的恢復。