不同血液凈化方式對維持性血液透析患者礦物質及骨代謝狀況的影響

宋菊香，夏薇青，馬 輝，王天智，劉翠紅

(河北省石家莊市第三醫院腎內科,河北 石家莊 050000)

慢性腎臟疾病(CKD)是嚴重威脅人類健康的公共衛生問題，其發病率高、危害性強，給社會和家庭帶來巨大的負擔[1]。尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期階段，由于腎小球濾過率下降、腎小管萎縮的原因，患者會出現電解質紊亂、酸堿失衡、體內毒素蓄積，繼發貧血、營養不良、礦物質和骨代謝異常(MBD)等[2]。維持性血液透析(MHD)是尿毒癥的主要治療方式，而常規血液透析對中大分子毒物物質的清除力較差，長期血液透析也會加劇礦物質和骨代謝紊亂[3]。血液透析濾過和血液灌流是兩種重要的血液凈化方式，能有效清除血液中吲哚、有機酸、肌酐等毒素，但兩者對骨代謝狀況影響的研究較少[4]。本研究于2017年1月至2019年9月期間對90例尿毒癥患者分別采用血液灌流聯合血液透析與血液透析濾過方案治療，觀察兩種透析方案對尿毒癥患者臨床癥狀、礦物質及骨代謝指標的影響，以期為改善CKD患者礦物質及骨代謝狀況提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2019年9月石家莊第三醫院行維持性血液透析治療的90例慢性腎衰竭患者，納入標準：①符合尿毒癥相關診斷標準[5]；②接受規范MHD治療病情穩定，血液透析3次/周，透析齡>6個月；③伴有礦物質及骨代謝異常；④臨床資料完整，對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①心肝肺等臟器功能疾病；②惡性腫瘤、免疫性疾病、感染及凝血異常者；③原發性甲狀腺疾病、甲狀腺全切或次全切者；④其他原因導致的代謝性骨病；⑤依從性差，不配合治療者；⑥臨床資料不全，未按要求接受療效判定者。所有研究對象中男性53例，女37例；年齡29～68歲，平均(49.72±10.82)歲；透析齡20～73個月，平均(46.92±14.75)個月；基礎病：糖尿病腎病35例，腎小球腎炎36例，腎盂腎炎13例，狼瘡性腎炎6例。按照隨機數字表法將受試者分為血液灌流聯合血液透析患者(觀察組)和血液透析濾過患者(對照組)，各45例。兩組患者的性別構成、年齡、透析齡等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2治療方法:對照組采用血液透析濾過治療，選用費森尤斯FX60型血液透析濾過器，超濾率46mL·h-1·mmHg-1，聚砜膜有效面積為1.40m2。血流速度250mL/min，透析液流速500mL/min，采用后置換，置換量50～70mL/min，4h/次，每周接受1次血液透析濾過治療，2次血液透析治療；觀察組采用血液灌流聯合血液透析治療，選用健帆醫藥公司HA130樹脂灌流器。首先用100mg肝素注入灌流器，上下顛倒10次，靜置30min，然后用2000mL生理鹽水沖洗灌流器及管路；沖洗干凈后，將灌流器串聯于透析器前，再用1000mL生理鹽水對灌流器、透析器和管路進行反復沖洗，沖洗速度為80～100mL/min。隨后連接動靜脈管路，0～2h行血液灌流聯合血液透析，血流速200mL/min；灌流2h后取下灌流器，再繼續進行血液透析2h，血流速度250mL/min。觀察組每周接受1次血液灌流聯合血液透析治療，2次血液透析治療。兩組均連續治療6個月，同時接受降血壓、糾正貧血等藥物治療組藥物治療情況無差異。

1.3觀察指標:采集患者治療前及治療結束時空腹靜脈血3mL，3000r/min低溫離心10min，小心取血清備用。采用全自動生化分析儀(GS200型，康進醫療)檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和β2-微球蛋白(β2-MG)水平；采用電解質分析儀檢測血鈣濃度，磷鉬酸法檢測血磷濃度；采用酶聯免疫吸附法檢測血清骨保護素(OPG)、骨形態發生蛋白-2(BMP-2)及骨堿性磷酸酶(BALP)水平。觀察兩組治療前后皮膚瘙癢、關節疼痛、肌無力及高血壓等癥狀的發生情況。

2 結 果

2.1兩組腎功能指標比較:治療前，兩組患者血清Scr、BUN和β2-MG水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清Scr、BUN和β2-MG水平均明顯降低，其中觀察組血清Scr、BUN和β2-MG水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

2.2兩組臨床癥狀改善情況比較:治療前，兩組患者皮膚瘙癢、關節疼痛、肌無力和高血壓等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組皮膚瘙癢、關節疼痛、肌無力及高血壓的發生率均顯著降低，且低于治療后對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較n(%)

2.3兩組治療前后血鈣及血磷水平比較:治療前，兩組血鈣、血磷水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血鈣水平與治療前相比無明顯改變(P>0.05)，而兩組血磷水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血鈣及血磷水平比較

2.4兩組血清OPG、BMP-2及BALP水平比較:治療前，兩組患者血清OPG、BMP-2及BALP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清OPG、BMP-2及BALP水平明顯降低，且觀察組OPG、BMP-2及BALP水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清OPG BMP-2及BALP水平比較

3 討 論

血液透析濾過是將透析和濾過相結合的血液凈化方式，一方面通過溶質的彌散作用清除小分子物質，同時利用對流作用清除中分子毒素[6,7]。血液灌流則利用物理吸附裝置，吸附并清除血液中的毒素，從而達到血液凈化目的[8]。本研究表明，兩種血液凈化方案不僅對Scr、BUN等小分子毒素清除效果良好，同時能有效清除β2-MG等中分子物質；而血液灌流串聯血液透析對毒素清除效果更佳，更有利于保護患者殘余腎功能。另外，治療后觀察組患者皮膚瘙癢等臨床癥改善優于對照組，這可能與血液中毒素清除情況有關。毒性分子聚集是造成CKD患者皮膚瘙癢、關節疼痛等癥狀表現的重要原因，血液灌流利用物理吸附提高對相關毒素的清除效果，促使臨床癥狀得到有效改善。

鈣磷代謝紊亂是CKD治療過程中的常見現象，CKD患者由于腎小球濾過率降低，腎臟對磷的清除率下降，引起高磷血癥，刺激甲狀旁腺激素的分泌，繼而導致血鈣降低[9,10]。本研究中，治療前后兩組血鈣水平無明顯改變，而血磷水平則顯著降低。Ca2+屬于小分子物質，血液透析過程中Ca2+能自由通過透析膜，血鈣濃度與透析液中鈣離子濃度有關，而不受透析膜孔徑的影響。磷曾被認為是小分子毒素，但磷具有親水性，其表面被水分子覆蓋后不能自由通過透析膜，較難通過透析清除。血液灌流是利用物理吸附的原理，將磷吸附在灌流器中，從而增強對磷的清除作用。

MBD是CKD的常見并發癥，不僅增加了治療難度，同時給患者生活質量帶來巨大負面影響[11]。OPG是骨外轉化和鈣化的重要調節因子，不僅參與調節骨代謝的過程，同時在血管鈣化、心肌梗塞等疾病中也發揮較大作用[12]。BMP-2屬于促骨鈣化因子，可誘導非骨組織來源細胞的分化，促進血管內鈣類物質堆積，加快血管鈣化進程[13]。BALP是一種特異性磷酸酯酶，主要由成熟的成骨細胞所合成并分泌，可作為診斷腎性骨病的參考指標。本研究發現，經治療后觀察組血清OPG、BMP-2及BALP水平低于對照組，提示血液灌流聯合血液透析對骨代謝指標改善情況更佳。血液灌流通過吸附作用清除血液中骨鈣化因子，減輕其對骨代謝狀況的影響；另外，血液灌流串聯血液透析能糾正鈣磷代謝紊亂，改善骨代謝狀況，降低MBD的發生。

綜上所述，血液灌流串聯血液透析治療模式能夠有效糾正MHD患者礦物質及骨代謝異常狀況，改善臨床癥狀和保護患者殘余腎功能。