快速康復外科護理在高齡全髖關節(jié)置換圍手術(shù)期的應用效果

王寶映 李海平 劉克猛 陳勇嫦 黃菊芬 陳佩芳 張云航 梁偉婷

廣東省肇慶市中醫(yī)院手術(shù)室，廣東肇慶 526020

隨著社會人口老齡化，老年人髖關節(jié)疾病也越來越多見，人工髖關節(jié)置換術(shù)是解決髖關節(jié)疾病、恢復髖關節(jié)功能，改善老年生活質(zhì)量的有效方法，為臨床治療首選。但老年患者普遍身體素質(zhì)較差，伴隨基礎疾病多，圍術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復[1]。快速康復外科（FTS）理念于2001年由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet 提出[2]，經(jīng)大量研究表明可明顯減輕手術(shù)應激反應傷害，減少手術(shù)并發(fā)癥，從而促進術(shù)后快速康復，已被廣泛應用于外科手術(shù)、婦科手術(shù)及骨科手術(shù)圍術(shù)期。臨床研究表明，對全髖關節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期融入FTS 理念可減少患者手術(shù)應激反應，加速病情康復，效果滿意[3]。本研究將FTS 用于高齡患者全髖關節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月在廣東省肇慶市中醫(yī)院接受全髖關節(jié)置換術(shù)的60例高齡患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各30例。對照組中，男16例，女14例；年齡60～92歲，平均（57±4）歲；髖關節(jié)炎5例，髖部骨折22例，股骨頭壞死3例；合并高血壓12例，合并糖尿病5例。試驗組中，男17例，女13例；年齡60～90歲，平均（56±5）歲；髖關節(jié)炎4例，髖部骨折21例，股骨頭壞死5例；合并高血壓病14例，合并糖尿病6例。兩組的性別、年齡、髖關節(jié)疾病病種、基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者年齡＞60歲；②需行且是初次全髖關節(jié)置換術(shù)治療者；③雙下肢肌力正常者；④患者理解研究內(nèi)容并自愿參加；⑤無嚴重糖尿病，無凝血功能障礙，無尿路感染及前列腺增生疾病者。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎及消化系統(tǒng)等疾病患者，或伴有多發(fā)骨折需手術(shù)治療患者，可能影響療效觀察；②不符合上述診斷標準及納入標準者；③患者年齡＞80歲；④帕金森綜合征或肌無力者；⑤髖關節(jié)腫瘤或其他腫瘤者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)的圍術(shù)期護理，入院基本健康宣教，生活護理，術(shù)前禁食6 h，盡量減少鎮(zhèn)痛藥物使用。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)圍術(shù)期護理的基礎上引入FTS理念，結(jié)合老年患者特點，優(yōu)化全髖關節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理措施。①術(shù)前宣教：與病房護士、主管醫(yī)師組成FTS 小組，主動向患者及家屬普及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所要準備各種工作、給予合理建議，消除患者及家屬的焦慮、緊張感，讓患者保持樂觀心態(tài)配合治療，減少患者的心理應激反應。優(yōu)化麻醉方案，結(jié)合老年患者病情特點，與麻醉師溝通，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉，如腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前飲食，傳統(tǒng)的術(shù)前飲食要求禁食時間較長，容易引起胰島素抵抗，特別是糖尿病患者，容易誘發(fā)低血糖反應，F(xiàn)TS 放寬飲食要求，術(shù)前6 h 禁食固體食物，可進食流質(zhì)食物，術(shù)前2 h 禁飲。②術(shù)中減少輸液量：盡量控制傳統(tǒng)輸液量的2/3。術(shù)中注意保溫，手術(shù)室溫度控制在25～26℃，注意裸露肢體及頭部保溫，可用保溫床墊，輸液注射液適當加溫保持在37℃。術(shù)中止血充分，減少引流管的使用。③術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方式：留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛情況配合口服或肌注鎮(zhèn)痛類藥物如西樂葆、曲馬多等，有效減輕患者疼痛，減少疼痛的應激反應，為患者術(shù)后早期活動提供便利條件。術(shù)后盡早恢復正常飲食，在麻醉清醒后，無誤吸風險下，術(shù)后4 h 可飲水，少量開始，循序漸進，12 h后可予流質(zhì)飲食。早期進行功能康復鍛煉，術(shù)后麻醉過后適當進行被動運動，術(shù)后第2 天開始在醫(yī)護人員及家屬協(xié)助下進行功能鍛煉，如踝泵運動、股四頭肌等長收縮練習、主動屈髖運動、屈膝運動[4]，循序漸進，少量多次，逐步康復鍛煉。出院時，對個人體質(zhì)及肢體功能恢復情況制定康復鍛煉方案，由家屬指導協(xié)助鍛煉，定期復診，調(diào)整方案[13]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況，采用醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者住院期的滿意度，量表Cronbach′s α 為0.892；采用問卷調(diào)查方式，總分100分，100～80分為非常滿意，79～50分為滿意，50 分以下為不滿意，出院前發(fā)給患者，填完出院時收回，調(diào)查內(nèi)容包括護理工作質(zhì)量和服務質(zhì)量兩大方面。總滿意=非常滿意+滿意。采用Harris 評分評價術(shù)后髖關節(jié)功能恢復情況，Harris 評分標準包含髖關節(jié)畸形、疼痛、關節(jié)活動及功能，滿分100分，90 分以上為優(yōu)，89～80分為良，79～70分為中，70 分以下為差，分值越高功能越好[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較

試驗組的住院時間短于對照組，試驗組的護理總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較（±s）

表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較（±s）

組別例數(shù) 住院時間（d）護理滿意度[n（%）]非常滿意 滿意 不滿意 總滿意試驗組對照組t/χ2值P值30 30 11.89±3.01 19.10±4.51 6.970 0.000 20（66.67）10（33.33）9（30.00）12（40.00）1（3.33）8（26.67）29（96.67）22（73.33）6.405 0.011

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護理前后Harris 評分的比較

兩組護理前的Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，試驗組的Harris 評分高于對照組，兩組術(shù)后護理后的Harris 評分高于護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理前后Harris 評分的比較（分，±s）

表3 兩組護理前后Harris 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 護理前 護理后 t值 P值試驗組對照組t值P值30 30 39.25±7.01 39.32±6.95 0.041 0.982 90.49±5.03 82.95±4.98 8.203 0.008 20.328 19.445 0.000 0.000

3 討論

我國正邁入老齡化社會，60歲以上老年人越來越多，因骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)功能下降、機體衰老等原因，髖部骨折、股骨頭壞死、風濕性關節(jié)炎等髖部疾病也越來越常見[5]，大大影響老年人的生活質(zhì)量。全髖關節(jié)置換術(shù)是當下治療髖部骨折和髖關節(jié)疾病的有效方法[6]，但全髖關節(jié)置換術(shù)屬于骨外科手術(shù)中較大手術(shù)，手術(shù)本身造成的心理、麻醉、疼痛等應激創(chuàng)傷較大，況且老年人本身機體功能下降，伴隨高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫等基礎疾病較多，嚴重影響術(shù)后康復[7]。為了使患者能積極配合治療，促進術(shù)后康復，圍術(shù)期的優(yōu)化勢在必行。

FTS 理念指一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效圍術(shù)期優(yōu)化措施，用于減少手術(shù)應激、加快術(shù)后康復。FTS 利用現(xiàn)有手段對圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科手術(shù)應激反應，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后康復，縮短住院時間[7-10]。

由于對手術(shù)恐懼、術(shù)后康復不確定性，大多數(shù)老年患者術(shù)前都產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，這些負面心理會加劇圍術(shù)期對患者應激創(chuàng)傷，F(xiàn)TS 強調(diào)對患者的早期心理護理，盡可能減少患者負面心理產(chǎn)生的應激影響[4]。FTS 主張多模式鎮(zhèn)痛，優(yōu)化麻醉方案，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻等局麻方式，術(shù)后清醒快，可減少麻醉應激反應，減輕惡心嘔吐和腸麻痹等胃腸道癥狀。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、聯(lián)合止痛藥物口服或肌注，有效止痛是患者術(shù)后早期康復的必要條件[3，11]。傳統(tǒng)禁食禁飲時間較長，患者忍受長時間的饑餓、口渴，容易引起胰島素抵抗。FTS 認為，縮短禁食時間，在不增加手術(shù)誤吸風險情況下，術(shù)前2 h 進食少量水或糖水，能有效緩解患者饑渴感、提高身體舒適度，補充機體消耗，減少饑餓的應激反應及胰島素抵抗，提高手術(shù)安全[12]。有研究表明，術(shù)后早期恢復飲食，可降低術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[13]，早期進食并不會誘發(fā)腹脹或嘔吐不適，反而利于患者胃腸道功能的恢復[14]。有研究表明[15]，髖關節(jié)置換術(shù)后患者早期即產(chǎn)生肌肉強度損失和功能持續(xù)下降，而全髖關節(jié)置換術(shù)術(shù)后3個月是恢復最佳時期，術(shù)后早期積極功能鍛煉有助于其恢復肌力及平衡能力[1，16]。

張玲[17]研究結(jié)果顯示，在老年人工髖關節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期間用FTS，術(shù)后髖關節(jié)評分提高，表明患者髖關節(jié)功能有明顯改善，對護理的滿意度也顯著提高。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 干預后，試驗組的術(shù)后髖關節(jié)功能評分Harris 評分高于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示FTS 的應用可促進患者髖關節(jié)功能早日康復，提升患者滿意率；另外，本研究結(jié)果提示試驗組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與王曉燕等[3]的研究基本一致。

FTS 的臨床價值已被證實，但本研究的病例數(shù)較少，且排除合并多種嚴重基礎疾病患者，研究方案仍存在局限性[14]，未來需加強技能培訓、宣教，擴大臨床應用，實現(xiàn)FTS 的最終目標。

綜上所述，F(xiàn)TS 理念應用在高齡患者全髖關節(jié)置換圍術(shù)期，能有效減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，促進髖關節(jié)功能恢復，縮短住院時間，提高經(jīng)濟效益，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。