電子病歷實時監控系統在病案管理中的作用

張清惠

病案屬于特殊檔案類型，其管理工作質量直接影響到醫院科研、醫療活動、醫療保險賠償、醫患糾紛處理等多項內容，對醫院長久、和諧發展具有重要作用[1]。既往臨床上主要采用紙質病歷保存、歸檔等操作，來實施病案管理工作，但此種方式需耗費大量人力物力，且工作效率普遍較低，已不能滿足當今時代發展的需求[2]。因此，醫院病歷管理信息化建設的開展十分必要。電子病歷實時監控系統是一種便捷、高效以及良性運作的信息化系統管理方式，可進行環節病歷實時質控，終末病歷點對點質控，降低病案差錯率，有效彌補傳統病案管理方式的不足，同時也為DRGs 的有效實施提供高質量的數據源[3]。鑒于此，某二甲醫院在病歷管理中應用電子病歷實時監控系統，以期通過此方法提升病歷管理質量，避免病案管理差錯的發生，為各醫療活動的開展提供支持，促進醫院的進一步發展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

隨機選取某二甲醫院2018 年1—12 月的300 例出院病案為對照組，隨機選取2019 年1—12 月的300 例出院病案為研究組。

2018 年1 月—2019 年12 月病案管理人員未進行較大調動。

1.2 方法

對照組采用常規病案管理方式，即按照《病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》等有關規章制度，合理錄入、整理、加工病案資料。

研究組在對照組基礎上，應用電子病歷實時監控系統。（1）改進電子病歷實時監控系統與院內各系統接口的有機銜接：對電子病歷實時監控系統的安全、嚴謹、準確等性能進行優化和完善（如患者姓名、性別、年齡、住院號、費用等客觀性資料，從系統中自動獲取，增加邏輯判斷和錯誤提醒等功能；設定和自動嵌入相應的功能模塊（如危急值處理記錄模塊、輸血記錄模塊、會診記錄模塊等），以確保該系統的高效運行[4]，開發公共的綜合平臺，實現資源信息共享。（2）建立規范的電子系統病案管理制度：嚴格執行病案管理的相關制度，圍繞醫療質量安全十八項核心制度開展工作，充分利用電子病歷實時監控系統，實時監控住院病案首頁、相關病程記錄、醫囑、體溫單、檢驗、檢查報告，提醒醫護人員規范、正確、完整的書寫病歷。（3）統一疾病分類編碼，做到“四庫統一”：門診系統編碼庫、住院系統編碼庫、病案省廳編碼庫、國家版編碼庫，以保證疾病分類編碼統一性、準確性。（4）提高病案管理人員、臨床醫護人員的綜合能力：包括病案首頁數據質量規范填寫要點、系統功能模塊操作技能與注意事項、應對各種突發與異常狀況方法，做到“臨床寫得好、病案編得對、財務費用準、信息傳得全”[5]。（5）深入統計分析：病案管理人員可通過電子病歷實時監控系統，準確匯總醫院各種運行數據，有效預測與監控醫院醫療、科研、教學等方面，為醫院管理部門提供真實性、反饋性統計信息，為病案管理持續質量改進提供有效措施[6]。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組病案質量管理效果。用自制病案管理評分量表，評估病案內涵質量[病案首頁、入院記錄、病程記錄（包括搶救記錄、危急值處理記錄、輸血記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄）、出院記錄等方面]的管理效果，以上各項分值范圍均為0 ～10 分，分值越高，則表示管理質量越高。

（2）統計兩組病案差錯率。

（3）統計兩組出院病案3 天內歸檔率。

1.4 統計學處理

以SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示、計數資料用例（%）表示，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05 時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案質量管理效果對比

與對照組相比，研究組病案內涵質量評分均較高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病案差錯率對比

較對照組，研究組病案差錯率較低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組出院病案3 天內歸檔率對比

相比于對照組，研究組出院病案歸檔率較高（P＜0.05），見表3。

表1 兩組病案質量管理效果對比（分，±s）

表1 兩組病案質量管理效果對比（分，±s）

組別 例數 病案首頁 入院記錄 病程記錄 出院記錄對照組 300 7.82±0.86 7.85±0.74 5.86±1.13 7.96±0.73研究組 300 8.49±0.93 8.46±0.89 7.86±1.24 8.54±0.86 t 值 - 9.162 9.128 20.649 7.524 P 值 - 0.001 0.001 0.000 0.001

表2 兩組病案差錯率對比 [例（%）]

表3 兩組出院病案歸檔率對比

3 討論

3.1 病案內涵質量

醫院傳統病案管理模式主要是以單純的醫療質量、工作量統計為主，病案管理人員需每天面對大量手工數據錄入、數據統計的病案；臨床醫護人員則面對手工書寫病歷、事后大量的返修病歷，以致無法關注和重視病案信息數據的深層次應用與綜合分析[7-8]。通過電子病歷實時監控系統的應用，促進病案管理人員、臨床醫護人員從繁瑣的工作中解放時間，去展開病案內涵質量的分析，從而提升病案管理工作質量與效率，為臨床醫療工作提供參考，促使醫院醫療服務水平的提升[9-10]。

3.2 病案差錯率

電子病歷實時監控系統主要借助現代化信息技術，通過與醫院各信息系統相銜接，來獲取臨床病歷信息，能有效保證各項數據來源的真實性、規范性及準確性[11-12]。以往臨床上對病案信息多是采用手工錄入方式，極易出現信息錄入錯誤或缺失現象[13-14]。電子病歷實時監控系統可實現數據的自動化生成，完成信息邏輯判斷、差錯核對，支持質控信息和提醒發送到醫生站，讓醫生及時了解到相關病歷情況并修正錯誤，由原先手工書寫病歷的事后控制轉變為對各項質量監控指標實行實時動態過程的質量控制，從而提高病案數據質量，保障醫療質量與安全。

3.3 出院病案3 天內歸檔率

電子病歷實時監控系統嚴格按照《病歷書寫基本規范》對病案評分、質控點和時間點進行設置管理，通過快速方便的在線管理，實時督促臨床醫、護人員及時完成各項病歷內容的規范書寫，解決以往病歷遲遲未上交的拖延癥，大大提高出院病案歸檔率。

綜上所達，電子病歷實時監控系統對病案管理的促進作用較為顯著，可做到實時監控、實時檢查、實時反饋、醫生即時整改，使病歷質量管理由原先手工書寫的事后控制轉變為對各項質量監控指標實行實時動態事中（環節）過程的質量控制，保障醫療質量與安全，提高工作效率與數據質量，為醫院有效實施DRGs 作鋪墊，值得推廣應用。