等級評審助推現代醫院管理制度建設

黃艷梅 梁霞

等級評審是促進醫院管理標準化、專業化、科學化的重要手段[1]，現代醫院管理制度是促進醫院作為基本醫療衛生制度“立柱架梁”的關鍵制度[2]，兩項工作都是深化醫藥衛生體制改革、提高醫院管理的重要舉措。如何將兩項工作有機地融合、相互促進一直是醫院管理人員思考和踐行的重要課題。醫院自2017 年7月始，按照《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016 版）》籌備醫院等級評審，且醫院又于2019 年成為廣東省現代醫院管理制度建設的試點單位之一。因此，我們借助這一契機，將醫院等級評審與現代醫院管理制度建設融合起來，首先在制度建設方面著手，按照三級醫院等級評審的要求來梳理醫院相關的管理流程，制定切實可行的制度文件，為現代醫院管理制度的建設做好鋪墊。本文就作者對兩項目工作的認識及醫院實行的相關工作介紹如下。

1 婦幼保健機構等級評審

等級評審是對醫院工作的全面檢閱，是提高服務水平和管理質量、保證患者安全的有效手段。我國醫療機構評審是在分級分等的大框架下進行的，是落實分級診療的重要一步。1995 年8 月，原衛生部為了推動各級婦幼保健院（所）的規范化建設，發布了《婦幼保健機構評審標準》（衛婦發[1995]6 號），該標準將婦幼保健院按功能和任務的不同劃分為一、二、三級，并分別制定了各級的評審標準。2016 年8 月，原國家衛生計生委出臺了《三級婦幼保健院評審標準級實施細則（2016 版）》[3]，這是在總結我國第一周期婦幼保健機構評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，借鑒先進國家及地區等級評審評價經驗制定的婦幼保健機構的評審標準。新周期的婦幼保健機構評審堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的評審工作方針[4]。通過評審實現發展方式由規模擴張型轉向質量效益型，管理方式由粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理，投資方向由投資機構發展建設轉向擴大分配的“三個轉變”和通過資源縱向流動提升服務體系整體績效、提高質量、提高待遇的“三個提高”。體現“以服務對象為中心”強化安全管理，強化質量持續改進。運用質量管理工具，科學、規范地實施全面質量管理。

2 現代醫院管理制度

2016 年8 月，在全國衛生與健康大會上，習近平總書記將建立現代醫院管理制度作為基本醫療衛生制度的5項重點任務之一，李克強總理把它作為公立醫院改革的目標模式?，F代醫院管理制度是符合中國現階段醫藥衛生體制改革的重要舉措，代表著我國公立醫院改革的核心理念，是重新界定公立醫院管理內涵、重塑公立醫院運營管理與制度安排、重建內部管理機制等全面改革的行動集[5]。方鵬騫等[6]將具有中國特色的現代醫院管理制度定義為：在當前政治、經濟和社會轉型的新時期，明晰政府與醫院的權責邊界，合理、合法規范醫院法人治理、醫院的內部運行機制等，以期構建分級診療服務體系、形成合理的就醫格局，最終形成符合國家發展需要的系統化制度設計和體系建設。

中國作為世界上最大的發展中國家，有著世界上最大的婦女兒童群體，婦幼健康面臨的挑戰是婦幼健康保障的發展不平衡、服務不充分，還不能滿足廣大婦女兒童日益增長的健康需求[7]。我們只有通過加強制度建設，遵循全面質量管理理念，倡導關注醫療服務本身及公眾的就診體驗，強調在保健院質量管理中“效益”理念的回歸，從而提升自身的保健、服務水平，以滿足廣大婦女兒童的健康需求，為全中國的“大健康”事業貢獻一份力量。

3 等級評審促進現代醫院管理制度的建設，完善制度體現評審的PDCA 精神

等級評審工作是一個質量持續改進的過程，不僅僅是在備檢階段，在醫院獲得等級資質后，它仍將是一個常態化的工作。將等級評審工作日?；?，日常工作按照等級評審的要求執行，持續改進，才能確保醫院實現真正意義上的管理和醫療質量提升。新的評審要求，不再是強調醫院的規模、收入，而是將重點放在醫院的內涵建設，強調以問題為導向，強調安全質量，強調以患者為中心，堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的原則。學習引進根因分析（RCA）系統查找問題與人、機、料、法、環、管全面關注的改進方法，通過評審評價促進醫院的全面質量管理的提升[8]?！度墜D幼保健院評審標準及實施細則（2016 版）》的評審標準為6 章68 節566 款，設置了320 條標準與監測指標。其中C 條款的設置主要是要求保健院按照決策層、控制層、執行層的管理架構建立完備的工作制度，全院員工知曉并執行。以制度為綱、以培訓為底、以督查為盾，實現PDCA 持續質量改進[9]。

現代醫院管理制度要求公立醫院建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的管理制度[10]。院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，落實醫療質量安全院、科兩級責任制，已開展的醫院等級評審工作為貫徹落實現代醫院管理制度打下堅實的基礎[8]。等級醫院評審以患者為中心，以安全質量為主線，其標準在科學、客觀、準確評價醫院管理水平，加強內涵建設，提升醫院運行效率等方面發揮了重要的促進作用。同時，等級醫院評審不是醫院發展的終點，而是一個全新的起點，目的是促進醫院健康、協調、可持續發展[11]。

管理提升，制度先行，決策層高瞻遠矚根據醫院的發展軌跡制定發展戰略，控制層和執行層根據整體戰略制定符合工作實際的制度及操作流程。員工參與制度的建立，一方面可以讓員工參與醫院管理，另一方面有利于制度的自覺執行[12]。在執行的過程中，執行層和控制層發現制度中要完善及修改的部分及時向決策層提出建設性意見、建議，決策層根據本院實際情況做出是否修訂、增補制度的決定。這樣自上而下、自下而上，始于全院發展戰略，落地于臨床與保健業務，通過反復的實踐和完善，不斷持續改進的PDCA 精神形成符合醫院實際又可執行的有靈魂的制度。

4 深圳市寶安區婦幼保健院的幾點做法

4.1 建章立制

院辦起草，院領導召開專題會議反復討論，制定《深圳市寶安區婦幼保健院章程》（簡稱《章程》）?！墩鲁獭访鞔_發展目標及定位，堅持以人民健康為中心，堅持醫院公益性，以保健為中心，保健和臨床相結合的方針，加強醫院黨的領導，完善醫院管理制度，建立健全醫院的治理體系，逐步建立健全現代醫院管理制度，實現醫院治理體系和管理能力現代化。

4.2 確定權責

根據現代醫院管理制度及《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016 版）》中的具體要求，建立全院制度目錄及臺賬，責任到科室，限時完成。

4.3 修訂文件

全院統一文件的編寫規范，按照SOP 的統一標準做好制度、流程的增補、修訂工作。以規定的程序制定具有約束力的文件，實現醫院各項文件的標準化管理，確保科學性、系統性、實用性的制度管理體系，進一步規范各類文件的編寫制訂、修訂、發布，廢止、使用管理，確保制度的嚴肅性和時效性。增補、修訂各類規范性文件近3 000 份，分別為院級受控的制度與職責類、科級受控的業務管理類和科室內部制度的兩個層級類型，其中形成院級制度與職責匯編文件635 份。

4.4 審核確認

組建以各職能科室骨干為主的院內SOP 文件審核小組。小組成員集中辦公將各科室按照臺賬及目錄上交的制度進行審核，包括形式審查及內涵審查，與制訂科室共同討論，制訂出符合醫院實際的制度。

4.5 集體討論

院辦制定《規范性文件管理制度》。臨床科室根據行業規范及實際工作制訂制度、職責、診療規范等，歸口職能部門審核，分管領導按照分管范圍再次審核，相關委員會集體討論修訂，院長辦公會議審議通過后由院辦統一編號發布在院內系統供大家學習、執行。

4.6 持續改正

職能科室在日常履職中檢查制度的執行情況，及時按照上級文件及本院工作實際修訂制度中不適宜的部分，按照《三級甲等婦幼保健院評審標準及實施細則（2016 版）》，每年的更新比例不低于5%。

5 總結

創三甲以來，醫院上下進行了兩輪規范性文件的梳理，制定了符合寶安婦幼現階段發展的制度文件，但制度建設不是一蹴而就的，需要循環往復、不斷優化。只有在實踐中經得起考驗的制度才能根植于本院，真正實現“寫我所做，做我所寫”。通過制度的修訂、執行、再修訂、再執行的PDCA 精神，形成以“安全為核心、制度為準繩”的工作文化，為全院持續質量改進奠定堅實的制度基礎，為順利通過等級評審夯實基礎。