院前急救患者危重評分的探索性研究

唐存亮 王子超

院前急救是急診醫療服務體系最前沿的工作，需迅速對患者實施救治，并把患者安全轉送醫院進一步診治，目前院前急救人員年輕化趨勢，技術水平參差不齊[1]，容易出現誤診、誤治[2]，產生醫療誤解和糾紛[3]。急救人員對患者身體狀況的把握往往基于臨床經驗或者直觀推斷，缺乏行之有效的科學標準。改良早期預警評分是可根據基本生命體征快速做出病情評估的方法[4]，年輕醫師易掌握，我院急診醫學科率先將改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）應用在院前急救中，事實證明，MEWS 的應用使醫護人員對患者得到病情病況有了更為準確的判斷和參照，為患者的生命安全和有效救治提供了進一步的保障，得到患者及其家屬的認可，減少了潛在的醫患糾紛的發生。現將我院研究結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2—4 月包頭醫學院第二附屬醫院急診醫學科120院前急救558 例患者，對患者在轉運過程中實施MEWS，其中，男298 例，女260 例，平均年齡（39.9±19.7）歲，疾病類型：實施MEWS 組患者呼吸系統疾病60 例，心血管系統疾病131 例，失血性休克3 例，顱腦損傷26 例，創傷279 例，其他疾病59 例；同時選擇2018 年2—4 月包頭醫學院第二附屬醫院急診醫學科120院前急救532 例患者，未實施MEWS 作為對照組，男276 例，女256 例，平均年齡（38.7±18.2）歲，對照組患者呼吸系統疾病59 例，心血管系統疾病200 例，失血性休克4 例，顱腦損傷26 例，創傷170 例，其他疾病73 例，兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類型、病情等一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。排除依從性差、不配合診治者、院前死亡者、轉運至外院者。所有患者及監護人自愿參加本研究，并獲得知情同意書，研究程序經過包頭醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 急診患者MEWS 的制訂 在參考改良早期預警評分并科室的實際情況，制訂出標準的MEWS，評分時采用5 個參數（精神反應、脈搏、血壓、呼吸頻率和體溫）[5]，5 項的總和即為總的評分，以此對于患者病情潛在的危險性進行有效判別。

1.2.2 人員培訓 組織全科醫護人員學習，掌握MEWS 使用流程和意義，組織演練，達到每位醫護人員均可掌握的目的。

1.2.3 MEWS 的應用 急救車轉運途中由醫師完成評分計算填寫；MEWS 分值越高，提醒該患者的潛在病情越重。MEWS 0 ～3分表明患者病情穩定；MEWS 4 ～7 分表明在患者的轉運過程中需密切觀察其病情；MEWS ≥8 分表明該患者具有較高的死亡危險性。

1.2.4 MEWS 評分方法 見表1。

1.3 觀察指標

（1）急診搶救率；（2）專科病房住院率；（3）30 d 內病死率；（4）患者或家屬對服務的滿意度（滿意度以問卷的形式調查，患者及其家屬通過對院前急救人員接診是否迅速、對病情初步判斷是否準確、醫護人員對待患者及其家屬的態度、醫護人員的業務是否熟練、就診區域是否整潔衛生等多方面進行“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”的選擇評價），科室對轉運質量的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計學分析，患者的計量資料采用（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05，差異具有統計學意義，相關分析用Spearman 秩相關分析。

2 結果

2.1 急診患者搶救率、住院率與MEWS 評分的關系

需要進行急診搶救的患者有31 例，病情危險性隨著MEWS評分升高而增加（r=0.975，P ＜0.05）。住院患者81 例，隨著MEWS 評分的增加，患者的住院率也隨之提高（r=0.984，P ＜0.01）。見表2。

2.2 病死率

本研究共納入患者558 例，其中7 例患者死亡，551 例存活。病死率為2.00%。患者MEWS 評分結果顯示：患者病情隨著MEWS 分值升高而加重，死亡率也隨之升高，患者嚴重程度的判別，MEWS 5 是最佳截斷。MEWS 評分處于0 ～4 分的患者無死亡病例；當MEWS ＞5 分時，存在“潛在危重病”的風險；MEWS ≥9分表明患者病情危重、預后較差，死亡率高達66.67%，5 分是MEWS 評分的界值，≥5 分組患者與＜5 分組患者病死率差異具有統計學意義（P=0.000 01）。各分值區間存活率和病死率結果見表3。

2.3 滿意度

滿意度以問卷的形式調查，患者及其家屬通過對院前急救人員接診是否迅速、對病情初步判斷是否準確、醫護人員對待患者及其家屬的態度、醫護人員的業務是否熟練、就診區域是否整潔衛生等多方面進行“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”的選擇評價，詳見表4。

表1 改良早期預期評分（modified early warning score）表

表2 急診患者搶救率、住院率與MEWS 評分的關系

表3 MEWS 評分的死亡頻數分布（例）

表4 實施前后患者及家屬的就診滿意率及科室對轉運質量滿意率比較[例（%）]

3 討論

近年來，患者的安全問題已經成為是醫療質量監控和管理的核心目標。院前急救中，使用MEWS 評分系統，能幫助年輕醫生正確判別，從而有效避免患者延誤治療或潛在危重患者的無準備地轉運，并對于轉運途中的潛在危險因素的規避具有一定的積極作用[6]。

方婷婷等[7]采用APACHE-Ⅱ和MEWS 評分對一組急診科留觀患者進行判別，并對所有患者的去向和預后進行追蹤和隨訪，結果表明患者的MEWS 評分為5 分時，危重患者的比例明顯升高。馮雪連[8]應用MEWS 評分評估某地區醫院約4 286 例急診患者的病情，結果表明，危重患者當MEWS 評分≥9 時，其病死率增高，建議MEWS 進行患者病危程度的判別，以便于有針對性的采取急救措施。

本研究結果表明，患者的MEWS 分值隨著病情加重而升高，搶救率、住院率、死亡率也隨之升高。判別患者嚴重程度的最佳截斷為MEWS 5 分。截止目前急性生理與慢性健康評分（APACHE -Ⅱ）系統被廣泛的應用于臨床[9]。但獲取APACHE 評分的全部參數的時間較長，最長可達24 h，不利于對患者的及時評估，而且有些參數的檢驗需要專門的儀器設備，成本高導致性價比低，進一步導致APACHE 評分不便于在急診科使用[10]。而MEWS 評分，僅有5 項基本的生命指標（收縮壓、心率、呼吸、體溫和神志評分）包括在內，具有諸多優勢，比如應用簡單、方便易得、快速獲取臨床信息、所受院前急救救護車車載設備等條件的限制較少，有效縮短了從患者接受院前急救人員接診和病情評估結束的時間。尤其是當院前急救人員評估危重患者的病情時，可優先選擇該方式，有助于醫護人員對患者病情的正確精準分析，改進之后，未出現漏診、誤診、患者搶救延誤或者護送途中發生意外，從而有效的避免了醫療糾紛，使轉運的安全性大大提高。急診患者搶救的過程中，轉運是不可缺少的重要組成部分[11]。在此過程中要增加患者和家屬的安全感和滿意度[12]。

綜上所述，采用MEWS 評分系統使護士的角色發生了根本的變化，不再是簡單的醫囑執行者，而是主動的觀察者、干預者，患者和家屬也認可了護士的工作，提高了患者和家屬對其搶救技術的滿意度，從而有助于改善護患關系，有效的避免了醫療糾紛。