橈骨遠端手術B 超引導下不同入路神經阻滯的效果

李永堂 陳晶晶 劉清仁

橈骨遠端骨折是臨床中較為常見的一類骨折，多指距橈骨遠端關節面30 mm 內出現骨折，隨著我國人口老齡化加速及人口增長，橈骨遠端骨折的臨床發病率呈逐年升高趨勢[1]。目前在對橈骨遠端骨折患者進行治療時多存在手術治療和保守治療兩種方案[2]。目前隨著醫療機械及醫療技術發展，為橈骨遠端骨折手術治療提供了新方法及新思路。相較于傳統閉合復位法治療，采用手術方案治療橈骨遠端骨折后，患者解剖復位效果顯著改善[3]。一般情況下，采用有創治療時存在諸多局限性，可能增加患者術后并發癥危險性，手術治療時應遵循一定治療原則，選取正確、個性化且合理的方案進行治療[4]。一般情況下，橈骨遠端骨折在老年患者臂叢神經阻滯中十分常見。在對臂叢神經阻滯進行治療時，選擇不同的入路方案均有各自優缺點。因而現對我院收治的橈骨遠端骨折患者作為本組研究對象，分析B 超引導下腋路、肌間溝及鎖骨上不同入路神經阻滯在橈骨遠端手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中經我院倫理委員會批準，選取2018 年7 月—2019 年12 月我院收治的90 例橈骨遠端骨折患者作為本組研究對象，將所有患者隨機分為A、B、C 三組，每組30 例。A 組中男16 例，女14 例，平均年齡（62.38±13.29）歲，平均體質量（63.28±10.78）kg，平均身高（164.37±8.39）cm；B 組中男15 例，女15 例，平均年齡（65.38±14.18）歲，平均體質量（62.96±11.03）kg，平均身高（165.84±9.38）cm；C 組中男17 例，女13 例，平均年齡（63.18±14.09）歲，平均體質量（64.92±11.28）kg，平均身高（166.19±9.82）cm，三組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P ＞0.05），分組合理。

1.2 入組及排除標準

1.2.1 入組標準 （1）所有患者均采用橈骨遠端骨折復位內固定治療；（2）患者ASA 分級均為Ⅰ或Ⅱ級；（3）患者無腫瘤疾病；（4）患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）腋部或頸部畸形；（2）神經感覺異常；（3）穿刺部位感染；（4）局部麻醉藥物過敏；（5）主動申請退出本研究。

1.3 方法

1.3.1 儀器 本組研究中使用SonoSite 公司Edge II 型二維超聲儀，線陣探頭頻率6 ～13 MHz，Datex-Ohmeda 麻醉機，貝朗20G 4.0 cm 靜脈穿刺針，杭州凱普樂KL-250 醫用耦合劑。

1.3.2 麻醉前準備 本組研究中所有患者均在手術前禁食、禁水6 ～8 h，進入手術室后開放靜脈通路，持續檢測ECG、MAP、SpO2，面罩吸氧2 L/min。

1.3.3 干預方法 本組研究中所有患者依照入組時間不同采用不同方案進行治療，A 組患者采用肌間溝入路臂叢神經阻滯術治療，B 組患者采用腋路臂叢神經阻滯術治療，C 組患者采用鎖骨上入路臂叢神經阻滯術治療。

A 組：患者平臥位，頭部向術側的對側轉向，手臂和肩自然放于身體兩側，常規消毒并鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后使用無菌手套保護。環狀軟骨水平線與肌間溝交叉點穿刺，采用平面內技術實時掃描，確認神經后，多點注射藥物完成肌間溝入路臂叢神經阻滯。

B 組：患者手術取平臥位，頭部向健側偏轉，阻滯側上肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背貼床，傳統皮膚消毒。超聲探頭輕觸垂直皮膚，確認腋鞘，采集超聲圖像平面為肱二頭肌與胸大肌外側緣交界平面。采用平面內技術，超聲監測實時調整穿刺針位置，采用一針四靶（肌皮、正中、橈神經、尺神經）點法進行注射局部麻醉藥物，觀察藥液擴散情況，完成神經阻滯。

C 組：患者取平臥位，向術側的對側偏轉頭部，手臂自然放于身體兩側，常規消毒，在鎖骨上凹置入超聲探頭，超聲確認第一肋及鎖骨下動脈。第一肋上方、鎖骨下動脈外側可見低回聲神經組織即為鎖骨上臂從神經，采用平面內技術，多點注射藥物，使臂叢神經被完全包繞，完成神經阻滯。

1.4 觀察指標

本組研究中觀察三組患者操作時間及手術時間，其中操作時間為穿刺針進入皮膚至退出時間。統計所有患者痛覺消失時間，操作完成后采用針刺法對神經支配區痛覺進行評價，5 min 測量一次，檢測時使用22 G 針尖進行針刺，若痛覺消失視為阻滯成功，若30 min 后仍未阻滯成功則判定為阻滯失敗，需重新阻滯。對患者各神經支配的感覺阻滯進行評價，共包括優秀、良好、失敗[5]。對所有患者鎮痛持續時間進行統計，并分析患者局部麻醉藥中毒、血腫、膈神經阻滯、術中止血帶反應等并發癥情況。

1.5 統計學方法

本組研究中使用SPSS 19.0 行統計學分析，計量資料使用（±s）表示，并行方差檢驗分析多組間計量資料差異，利用χ2檢驗分析組間計數資料數據差異，并采用（%）表示，若P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組操作時間及手術時間調查結果

本組研究結果顯示，三組操作時間及手術時間差異無統計學意義（P ＞0.05），詳見表1。

2.2 患者神經分支痛覺消失時間

本組研究結果顯示，三組患者前臂外側皮神經及橈神經分支痛覺消失時間差異無統計學意義（P ＞0.05），B 組患者前臂內側皮神經、尺神經及正中神經分支痛覺消失時間低于A 組及C 組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 患者麻醉效果調查結果

本組研究結果顯示，B組患者麻醉效果優良率高于A組及C組，且差異具有統計學意義（P ＜0.05），詳見表3。

2.4 患者鎮痛持續時間

本組研究結果顯示，三組患者鎮痛持續時間差異無統計學意義（P ＞0.05），詳見表4。

2.5 患者并發癥調查結果

本組研究中所有患者均未出現局麻藥重度、麻醉藥誤入血管等并發癥，A 組出現膈神經阻滯2 例，B 組出現止血帶不耐受1 例，C 組出現膈神經阻滯1 例，三組患者并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床中在對橈骨遠端骨折患者采用手術治療時常選擇肌間溝入路臂叢神經阻滯術進行治療，但有研究結果顯示采用該種阻滯方案有時仍存在效果欠佳[6]。橈骨遠端感覺區為尺、正中、前臂內側皮神經三者交界區，神經末節交錯，并非傳統的橈側即橈神經理論。近年來，隨著超聲影像學技術不斷發展，超聲引導下臂叢神經阻滯技術在臨床中日益得以廣泛應用，相較于全身麻醉，采用該方案進行干預可有效減少對患者生理功能干擾，對設備要求相對較低，且可有效維持患者術后長時間鎮痛[7]。采用臂叢神經阻滯技術干預時主要包括鎖骨上、肌間溝、鎖骨下垂直、腋路、鎖骨下喙突等。有研究指出，尺神經、橈神經、前臂內側皮神經、正中神經、肌皮神經等是支配橈骨遠端手術區域的神經[8]。

有學者研究結果顯示，橈骨遠端解剖結構顯示腕關節處神經支配結構錯綜復雜，前臂外側皮神經及橈神經前支交匯于橈腕關節處，正中神經發出骨間神經經橈骨遠端至腕關節，而尺神經深支發出多支終末端包繞腕關節及橈骨遠端，因而臨床中需同時對多支神經進行阻滯，實現完善的阻滯效果[9]。

本組研究結果顯示，兩組患者操作時間及手術無差異。分析認為，采用超聲引導技術進行干預對多數麻醉醫師來說屬新型技術，對麻醉醫師要求較高，需要有較好的協調及運動能力，仍需對超聲橫斷面解剖圖像深入了解[10-11]。本組研究中，采用超聲引導技術干預時，該技術針尖可充分暴露，避免氣胸、穿破血管等并發癥的發生。但操作者在執行該技術應用時需尋求神經切面最佳圖像與針尖的協調能力[12]。本組研究結果顯示，B 組患者尺神經感覺消失時間低于A 組及C 組，分析認為其可能與腋路神經阻滯精確定位尺神經等因素密切相關。采用鎖骨上入路及肌間溝入路難以分泌尺神經位置，可依靠局部麻醉藥擴散實現神經阻滯。此外，A 組及C 組患者前臂內側皮神經痛覺消失時間均高于B 組，分析認為，尺神經和前臂內側神經均發自臂叢內側束，腋路臂叢神經阻滯時，進針位置高，尺神經和前臂內側皮神經處于同一阻滯平面，因而A 組及B 組起效相對較快，效果相當。

綜上所述，采用B 超引導下三種不同入路神經阻滯在橈骨遠端手術中均可達到較長鎮痛持續時間并維持較好鎮痛效果，其中相較于前臂內側皮神經、尺神經阻滯，腋路臂叢神經阻滯效果更好。但本組研究臨床樣本數較少，有待后續擴大臨床樣本數深入研究。

表1 三組操作時間及手術時間調查結果（min，±s）

表1 三組操作時間及手術時間調查結果（min，±s）

組別 例數 操作時間 手術時間A 組 30 4.21±0.43 38.73±12.31 B 組 30 4.01±0.37 36.18±12.01 C 組 30 4.18±0.41 38.19±12.67 F 值 - 2.137 0.356 P 值 - 0.124 0.701

表2 患者神經分支痛覺消失時間（min，±s）

表2 患者神經分支痛覺消失時間（min，±s）

組別 前臂內側皮神經 前臂外側皮神經 尺神經 橈神經 正中神經A 組 17.78±5.39 9.32±3.28 21.02±5.89 8.18±2.38 19.28±6.27 B 組 10.32±4.22 8.31±2.01 8.32±4.28 9.53±3.11 13.28±6.42 C 組 16.83±6.12 8.48±3.19 19.83±5.17 9.01±3.29 16.78±3.94 F 值 17.600 1.054 55.528 1.595 8.511 P 值 ＜0.001 0.353 ＜0.001 0.209 ＜0.001

表3 患者麻醉效果調查結果[例（%）]

表4 患者鎮痛持續時間（h，±s）

表4 患者鎮痛持續時間（h，±s）

組別 例數 持續時間A 組 30 12.43±1.29 B 組 30 12.31±2.18 C 組 30 12.22±2.37 F 值 - 0.083 P 值 - 0.920