內鏡下黏膜剝離術（ESD）在消化道早癌中的應用

李娜 張永歡 黃莉 宋超 王文娟 王平翻 王春瑩 喬煒 江永強 梁智斌

消化道惡性腫瘤是臨床發病率較高的腫瘤性疾病，早期診斷和治療對于患者的臨床預后十分關鍵[1]。內鏡治療是臨床常用的治療手段，具有明顯的治療效果，近年來在臨床上應用較廣[2]。內鏡檢查技術使得臨床上消化道早癌及癌前病變的檢出率提高[3]。通過結合內鏡下黏膜剝離術（endoscopic mucosal dissection，ESD）可以達到采用微創的方法早期治療的目的，具有創傷小、恢復快等優勢，更容易使得患者接受。本研究選擇我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50 例，其中研究組采用內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療，對照組采用內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）治療，對比兩組治療效果，兩組完整切除率、手術時間、住院時間；對比兩組術中出血、術后出血、術后穿孔情況，探討內鏡下黏膜剝離術（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50 例。研究組男性27 例，女性23 例，患者年齡42 ～76 歲，平均年齡為（58.9±5.7）歲。食管、胃、結腸各9 例、24 例和17 例；癌前病變43 例，早癌7 例。對照組男性29 例，女性21 例，患者年齡44 ～75 歲，平均年齡為（59.3±5.9）歲。食管、胃、結腸各8 例、24 例和18 例；癌前病變42 例，早癌8 例。兩組間性別、年齡、腫瘤部位及各部位例數等數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除

納入標準：（1）患者臨床上確診為消化道早癌或癌前病變，內鏡證實病變位于黏膜層，未侵犯固有肌層，病歷資料齊全。（2）患者簽署本研究知情同意書，愿意承擔相關風險。排除標準：（1）合并其他肺癌、肝癌、白血病、淋巴瘤等腫瘤性疾病的患者。（2）合并嚴重的凝血功能障礙性疾病無法進行手術治療的患者。（3）合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等患者。（4）合并獲得性免疫缺陷綜合征的患者。（5）合并內鏡治療禁忌證等患者，或不宜行內鏡治療者。（6）合并近期急性胃腸道炎癥疾病或急性胃腸道出血的患者。

1.3 方法

研究組采用內鏡下黏膜剝離術治療，對照組采用內鏡下黏膜切除術治療，具體如下。所有患者完善相關術前檢查，包括血常規、凝血功能、肝腎功能、術前感染指標等。內鏡下黏膜剝離術（ESD）操作步驟為：在病灶外緣0.5 cm 處做電凝標記，黏膜下注射美藍甘油果糖混合液直至病灶明顯抬起。沿標記點外側緣切開后，在黏膜下層進行病變剝離，直至病灶剝離完全，創面常規止血，必要時使用金屬夾夾閉出血較重的血管。內鏡下黏膜切除術（EMR）操作步驟為：在病灶黏膜下注射美藍使病灶抬起，利用圈套器套取病變，給予電凝電切治療，使得病灶完整切除，必要時可分塊切除。創面常規止血，措施包括電凝止血、噴灑止血藥物等，必要時使用金屬夾夾閉出血較重的血管。兩組患者術后病變標本采用甲醛固定后送檢。術后常規給予抗感染、護胃、抑酸、補液等對癥處理，密切觀察患者病情變化。

1.4 觀察指標

對比兩組整完整切除率、手術時間、住院時間；對比兩組術中出血、術后出血、術后穿孔情況。

1.5 統計分析

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件對比分析相關指標，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組完整切除率、手術時間、住院時間對比

研究組整塊切除率高于對照組（P＜0.05），手術時間稍長于對照組（P＜0.05），兩組住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。如表1。

2.2 兩組術中出血、術后出血、術后穿孔對比

兩組術中出血、術后穿孔差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生術后出血（P＞0.05）。如表2。

表1 兩組完整切除率、手術時間、住院時間對比

表2 兩組術中出血、術后出血、術后穿孔對比[例（%）]

3 討論

惡性腫瘤是我國人民健康的主要疾病之一，其中消化道腫瘤發病率占到惡性腫瘤發病率半數以上，嚴重威脅患者生命健康。消化道腫瘤高發是我國亟需解決的問題，創新疾病解決方案將促進我國消化道腫瘤知識的普及和篩查治療手段的創新，提高我國消化道腫瘤的早期篩查及診斷率，降低死亡率。消化道腫瘤是臨床常見腫瘤性疾病，發病率高，對人群生命健康造成重大威脅[4]。消化道腫物根據部位主要分為食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌等類別。早期診斷并治療對于消化道腫物患者的預后具有重要意義。延誤診治容易導致患者錯過最佳時機，術后效果較差，腫瘤容易出現復發、轉移等現象[5]。雖然手術治療根治性切除消化道腫物是臨床治療的首選，但手術治療需要全麻下進行，手術切除范圍相對較廣，對患者造成的創傷較大，術后患者恢復時間較長，手術花費帶來的經濟負擔較重，因而臨床上需要探討可供替代的更加合理的治療選擇方案[6]。癌前病變指從正常組織到惡性腫瘤發展的異常病變過程。包括腸上皮化生，腺瘤性病變，增生性病變，乳頭瘤樣病變，上皮內瘤變等。這個階段不是癌癥，但有可能發展為癌。消化道早癌是消化道腫物的臨床早期階段，此時癌癥腫瘤細胞較為局限，一般只存在于黏膜層或黏膜下層，不存在固有肌層等浸潤，因而此時采取消化內鏡微創技術進行治療更為合適，治療效果更佳，不僅可完整切除腫物，避免外科手術，而且能最大限度的保留正常組織器官，不影響臟器功能，手術并發癥少，不會像手術切除治療對患者帶來較大的創傷。消化內鏡技術的發展使得消化道早癌和癌前病變的診斷率提高，治療效果好。消化道早癌和癌前病變具有表淺、病變局限的特點，治愈率較高，治療過程具有微創、高效、恢復快、住院時間短等特點，因而在臨床上越來越受到重視[7]。內鏡下黏膜切除術最早應用于早期胃癌的診斷，通過切除相應的胃黏膜病變部位進行病理檢查，從而輔助臨床診斷[8]。隨著內鏡技術的不斷改進和內鏡器械的不斷發展，內鏡下黏膜切除術不斷更新改進。傳統的內鏡下黏膜切除術主要適用于不伴有淋巴結轉移的直徑小于2 cm 的腫瘤治療，而對于不伴有淋巴結轉移的直徑大于2 cm 的病灶則不適用，對于該種情況的腫瘤內鏡下黏膜切除術難以完整切除。內鏡黏膜下剝脫術（ESD）是在內鏡下黏膜切除術的基礎上改進出來的新的治療技術手段，有利于更大限度地切除病變組織。內鏡黏膜下剝脫術可以整塊切除直徑大于2 cm 的病灶，更有利于避免癌細胞組織的殘留。本研究選擇我院2016 年10 月—2019 年10 月收治的100 例消化道早癌及癌前病變患者作為本次研究入組對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50 例，其中研究組采用內鏡下黏膜剝離術治療，對照組采用內鏡下黏膜切除術治療，對比兩組治療效果，對比兩組完整切除率、手術時間、住院時間；對比兩組術中出血、術后出血、術后穿孔情況，探討內鏡下黏膜剝離術（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應用價值。結果表明，研究組完整切除率高于對照組（P ＜0.05），手術時間少長于對照組（P ＜0.05），兩組住院時間差異無統計學意義（P ＞0.05）。不能完整切除患者需要進行下一步治療，如采取放化療方式消除病灶。兩組術中出血、術后穿孔差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組均未發生術后出血（P＞0.05）。內鏡下黏膜剝離術是在內鏡下黏膜切除術的基礎上處采用內鏡下專用器械及其他輔助設備對早期消化道腫瘤進行徹底剝離的一種手術治療方法[9-10]。通過一次性切除病變范圍較大的組織送檢更有利于觀察術后病灶側切緣及底切緣情況，準確判斷腫瘤殘余。研究結果中出現1 例術后穿孔，可能與患者病灶存在瘢痕有關，術中通過內鏡手術將較小的穿孔加以修補，從而使得患者很好地恢復正常生活。雖然研究組手術時間稍微高于對照組，其中可能與手術切除病灶較大有關，但隨著內鏡下黏膜剝離術的不斷改進手術時間將進一步縮短。研究表明，內鏡下黏膜剝離術對于深度達到黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層的腫瘤也具有一定的治療效果，通過整塊地切除從而起到降低腫瘤復發或腫瘤細胞殘留的作用。內鏡下黏膜剝離術對手術醫生、器械護士以及手術助手的配合要求更高。在內鏡下黏膜剝離術操作過程中，通過超聲內鏡或染色的方法確定病變范圍，切除范圍應包括完整病灶以及病灶周邊0.5 cm 以內的正常黏膜。內鏡下黏膜剝離術要求使用組織損傷小、保持時間長、止血效果好的黏膜下注射溶液。本研究采用美藍甘油果糖混合液作為黏膜下注射液，創面顯示效果清晰。對于術中操作時間較長需要進行重復黏膜下注射。手術剝離的過程中一般先從病灶遠端黏膜下層開始剝離，然后剝離病灶近端黏膜下層。剝離過程中注意借助重力作用使已剝離黏膜下垂，協助電刀分離黏膜層與黏膜下層。剝離過程中需要根據實際情況變換體位，可以借助透明帽等輔助。研究表明，手術時間與手術部位和手術者的經驗關系較大，胃底部內鏡下黏膜剝離術所需時間高于胃竇部所需時間，因胃底部進行內鏡下黏膜剝離操作更加困難。出血和穿孔是內鏡下黏膜剝離術的常見并發癥，術中保持術野清晰并且動作輕柔有利于防止大出血的產生。腫瘤位置及潰瘍存在與否對于穿孔具有重要的作用，穿孔并發癥可以通過內鏡下特制的金屬夾夾閉穿孔部位然后予以保守治療有利于促進穿孔的愈合。金屬夾在內鏡治療中的作用與外科手術效果相當，可以有效預防穿孔、出血等并發癥[11-13]。蹇明盛[14]納入40 例消化道早癌及癌前病變患者作為研究對象研究發現患者平均手術時間為（84.8±17.2）min，病灶完全切除率為95%，術后出血率5%，并發癥概率為7.5%；經治療后40 例患者在術后6 個月的隨訪期間均無原位復發。其研究結果與本研究結果相似度高。

綜上所述，內鏡下黏膜剝離術（ESD）在消化道早癌及癌前病變中的應用價值高，可完整切除腫物，能最大限度的保留正常組織器官，不影響臟器功能，手術并發癥少，治療效果好，治療方法安全可靠。