慢性病隨訪管理在卒中患者延續治療中的應用

代紅

慢性病是發病率非常高的一類疾病，包括腦卒中、糖尿病、冠心病等疾病，主要為心血管疾病類型。慢性病的出現與患者的生活方式與生活習慣有著密切的聯系，需要認真做好日常的預防等方面的工作[1]。腦卒中作為現階段發病率較高的慢性病，包括腦出血、腦梗死等，發病后對患者的腦部功能，尤其是運動功能產生較大的損傷，導致患者出現偏癱的情況。必須通過長期管理進行康復。通過必要的隨訪，可以降低醫生與患者之間的距離感，幫助醫生更好地掌握患者的基本情況，增強慢性病的治療與管護水平[2]。慢性病隨訪管理旨在提高慢性病的管理水平，做為慢性病臨床治療的補充，加強對慢性病的預防和治療，能夠節約醫療資源，減輕患者的經濟壓力，在臨床上的應用效果較好。本文以腦卒中患者為研究對象，探討隨訪管理的作用，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2018 年10 月醫院所在社區的慢性腦卒中患者為調查對象，納入標準：神志清醒、隨訪資料完整、無嚴重器質性病變、無精神障礙；排除標準：神志模糊、隨訪資料不全、精神疾病、嚴重器質性病變。慢性腦卒中患者150 例，年齡65 ～80 歲，平均年齡（72.1±6.4）歲；男95 例，女55 例。病程10 ～30 年，平均病程（16.4±5.4）年。其中，75 例慢性腦梗死、75 例慢性腦血栓。所有患者均簽訂了自愿參與本次活動意向書，獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

本組患者采用隨訪管理，具體方法如下：

1.2.1 成立隨訪管理小組 成立多學科隨訪管理小組，包括神經內科、腦血管科、介入治療科、心理咨詢師等醫護人員，經過同意的隨訪管理培訓。組長1 名由主任醫師擔任，1 名高年資護士做為專職管理人員，小組負責維護患者的健康檔案，詳細了解患者的病情以及治療情況等，詳細記錄個人信息和病情信息，同時在每次進行治療和隨訪后要對檔案進行更新[3]。

1.2.2 開展多樣化隨訪管理 采取電話隨訪、門診隨訪、社區隨訪及入戶隨訪形式。患者出院后3 天后，采取電話隨訪的方式，了解患者的基本情況。電話隨訪的時間應當控制在合理的范圍之內，不宜超過30 分鐘。電話隨訪后，按照一周隨訪一次的頻率，開展隨訪工作，并作好相應的記錄[4]。

患者出院后每隔3 個月進行一次門診隨訪，由專科醫生負責，并根據病情恢復進行復診。出院后7 d 入戶隨訪1 次，此后每隔6個月入戶一次[5]。入戶隨訪主要對患者的家庭、身心信息進行收集，深度獲取患者的治療需求、真實感受和病情管理情況。在隨訪過程中，增加心理專訪的環節，由具備心理咨詢資質的醫生進行心理疏導，掌握患者的心理狀態，并制定心理治療方案，以減少患者的負面情緒。在隨訪過程中，需要做好認真的溝通與交流，提升患者對于自身的信心，使得患者愿意參與到日常的康復活動之中。同時，對患者的用藥、血壓監測等做好制度，尤其做好藥物種類、用量的有效控制，避免用藥不科學引發相關副作用。例如醫護人員可以根據患者的狀態，對用藥劑量作出相應的調整，用藥以單一藥物作為最佳選擇，避免聯合用藥風險。

社區隨訪每隔3 個月一次，每次隨訪時間3 h。集中社區內相似病例，通過個案分享、專題講座等形式對緩和進行健康教育、生活技能培訓等[6]。社區隨訪重點在于健康教育，包括以下內容：（1）飲食管理：醫生可以針對性地制定飲食方案，增加水果蔬菜攝入量，醫生可以計算患者的BMI 和標準體質量，動態評價患者的體質量水平，為患者計算每天食用食物的熱量等[7]。（2）康復鍛煉：①關節活動度訓練：在康復訓練環節，保持合適的運動強度，避免強度過大，引發患者的不適感，例如關節活動秉持從小到大的運動原則，減少對關節的損傷。患者在不同的狀態下，分別進行不同程度的體位控制，避免出現關節機能退化的情況。（3）坐位訓練。床頭角度應當保持在30°[8]，引導患者在床頭保持合適的體位姿勢，當坐位訓練時間較長，則可以針對性的調整床頭角度，以降低患者身體的疲勞感。（4）站立與步行訓練：進行原地邁步的康復訓練，引導患者使用平衡杠等輔助器具，進行訓練，避免患者在康復訓練過程中出現跌倒等情況。在平地訓練結束后，可以采用障礙步行等方案進行康復訓練[9]。

1.3 評價指標

隨訪半年，Barthel 量表評價；記分0 ～100 分。100 分表示日常生活活動功能良好，0 分表示功能很差，分值越高則生活能力越高。

隨訪半年，由隨訪醫護人員根據隨訪情況對患者的就醫依從性進行評價。就醫依從性包括主動參與健康活動、遵醫囑復查疾病指標、遵醫囑服藥三個指標，由醫生根據隨訪情況和醫囑情況自行對患者以上三個指標判斷。就醫依從性=（主動參與健康活動+遵醫囑復查疾病指標+遵醫囑服藥）例數/總例數×100%，數值越高依從性越強。

1.4 統計學分析

SPSS 17.0 統計學軟件分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計意義。

2 結果

2.1 管理前后患者生活能力比

管理后生活能力優于管理前（P ＜0.05），見表1。

2.2 管理前后患者就醫依從性對比

管理后患者的就醫依從性高于管理前，P ＜0.05。如表2。

3 討論

隨訪管理能夠為慢性病患者提供專業的治療服務，同時可以提供多方位的醫療服務，從身體到心理全環節覆蓋。隨訪管理從多角度管理患者的健康問題[10]，可為患者提供專業的醫療服務，幫助患者解決身體和心理問題。隨訪管理注重患者的反饋，實現隨訪效果的保障，同時對于隨訪過程中發現的問題，及時采取針對性舉措進行處理應對。隨訪管理工作的開展，可以有效提升治療成效，形成健康教育機制。從過往經驗看，隨訪管理對于慢性病診療有著極大的裨益[11]，隨著慢性病發病率的持續提升，醫療機構以及專家學者的認識水平也呈現出上升的趨勢。隨訪管理在實踐中的應用，可以縮小醫生與患者之間的距離感，醫生通過系統化的了解，可以更好地明確患者的基本情況，對于慢性病的防控有積極作用[12]，對患者的治療情況能夠動態掌握。對慢性病患者進行隨訪管理，主要從以下途徑起作用：（1）強化認知[13]。隨訪管理過程中積極的向患者灌輸正確的慢性病治療和預防知識，強化患者對于慢性病的認知，提高治療依從性[14]。（2）樹立信心。利用心理學知識幫助患者疏導不良情緒，爭取家庭和社會支持，讓患者在關愛的環境下配合治療。（3）改善行為。通過隨訪管理可以及時糾正患者的錯誤行為，得到家屬的積極配合，有利于規范按時用藥、治療等行為[15-16]。

在慢性病的隨訪管理中，現總結了一些經驗體會，希望做為參考：（1）慢性病群體主要是老年群體，由于受到教育水平、學歷、年齡等因素影響，很多老年人不識字，不清楚服用藥物的名稱。還有的老年人記憶力嚴重下降，患有老年癡呆等，甚至不記得家屬的電話，這些情況都對隨訪工作造成了一定的困難，很難清楚及時掌握老年患者的實際病情管理情況，所以隨訪人員必須具備高度的責任心和耐心，像對待自家老人一樣對待患者，不厭其煩進行溝通，觀察了解患者的藥瓶和服藥情況，積極聯絡其家人，做好隨訪工作。（2）作為隨訪人員一定要提高隨訪的溝通技巧，在進行隨訪前要充分了解患者的個人信息、體檢情況、存在的健康問題等，向患者傳遞明確的隨訪信息和隨訪目的，這樣可以提高隨訪的效果。隨訪時盡量保持安靜的環境，準備好檔案和紙筆，有條件時可以配備筆記本電腦現場記錄，可以形成比較完備的隨訪資料，有助于完善患者的健康檔案。（3）注重隨訪細節。在電話隨訪時要采用單位的固定座機，避免使用手機，一是可以固定隨訪電話，提高接聽率，再一個可以保持隨訪工作的規范性。如果電話未接通要耐心等待，一般當鈴聲結束后，對方可能才接聽。在進行隨訪時要進行自我介紹，態度誠懇、表達清晰、說話簡潔，隨訪結束后要感謝家屬的配合。（4）學會換位思考，一些高血壓、腦梗死患者就通常具有偏癱的癥狀，行動較為困難，而且一些留守老年患者平時缺乏陪伴，可能對于隨訪人員多有抱怨和牢騷，此時一定要耐心傾聽，千萬不要打斷說話。對于依從性較差的患者，在進行隨訪時不要急于給出患者建議和糾正不良的習慣，避免強制性的說教，聽患者產生不良生活方式的原因，對他們表示理解，同時鼓勵他們積極做出改變。本次研究結果顯示，隨訪管理能夠改善患者就醫依從性、生活能力，相比實施前差異具有統計學意義，P＜0.05。

綜上，隨訪管理能夠提高患者對慢性病的生活能力，糾正不良生活習慣，能夠有效提高就醫依從性。

表1 對比Barthel 評分（分，±s）

表1 對比Barthel 評分（分，±s）

時間 評分管理后（n=150） 48.37±7.92管理前（n=150） 33.59±8.69 t 值 15.396 P 值 ＜0.05

表2 管理前后患者就醫依從性對比[例（%）]