TVT 治療女性壓力性尿失禁的臨床效果分析

陳小穎 宋一一 林顥 魏旭芳 孫蓬明

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高以及二胎政策的開放，女性壓力性尿失禁的問(wèn)題得到顯著關(guān)注。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、打噴嚏等腹壓突然增加時(shí)尿液不自主溢出。雖對(duì)生命不構(gòu)成威脅，但卻嚴(yán)重影響女性的身心健康以及生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)是治療女性壓力性尿失禁最有效的方式；臨床中常用經(jīng)陰道恥骨后無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）治療SUI，以提高治療效果，改善其生活質(zhì)量。本研究對(duì)2016 年1 月—2019 年3 月我院收治的接受TVT 治療的19例SUI 患者的臨床效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年3 月我院收治的19 例女性SUI 患者。既往均無(wú)盆底手術(shù)史。根據(jù)詢問(wèn)病史、體格檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，且均排除急迫型和混合型尿失禁等其他原因引起的尿失禁。術(shù)前同時(shí)行足底平片、上化道造影檢查。根據(jù)臨床癥狀，19 例中重度壓力性尿失禁1 例，中度壓力性尿失禁18 例，誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)均陽(yáng)性。其中有9 例合并陰道前壁I ～I(xiàn)I 度膨出（47.37%），1 例下肢靜脈曲張（5.3%），3 例扁平足（15.8%），1 例胃下垂（5.3%），2 例家族中有尿失禁病史（10.5%），2 例家族中有盆腔臟器脫垂病史（10.5%），1 例家族中有疝氣病史（5.3%）。患者年齡38 ～61 歲，平均年齡為（50.2±6.7）歲；其中絕經(jīng)前10 例，絕經(jīng)后9 例。病程6 個(gè)月～20 年，均有陰道分娩史，產(chǎn)次為1 ～4 次，產(chǎn)次平均值為（1.9±0.8）次。尿路動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率11 ～42 mL/min，Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱截石位膀胱壓49 ～98 mmHg 時(shí)出現(xiàn)漏尿。患者均自愿接受手術(shù)治療，簽署同意書，并由同一個(gè)手術(shù)者操作完成。詳見表1。

1.2 手術(shù)步驟

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉完成后取患者膀胱截石位，置20 號(hào)導(dǎo)尿管導(dǎo)出尿液，測(cè)尿道長(zhǎng)度。取陰道前壁縱切口，頂端為尿道下橫溝，長(zhǎng)約3 cm，黏膜下注射生理鹽水，銳性分離切口旁黏膜。于尿道中段水平，繼續(xù)向雙側(cè)分離黏膜下達(dá)雙側(cè)恥骨聯(lián)合降支頂端內(nèi)側(cè)緣。于恥骨聯(lián)合上緣腹中線左右旁開3 cm，分別做一0.5 cm 橫行切口。導(dǎo)尿管內(nèi)置導(dǎo)桿，將膀胱推向左側(cè)，用助推器將TVT 的一端穿刺針，從尿道中段右側(cè)旁黏膜下進(jìn)針，緊貼恥骨聯(lián)合后方，沿恥骨右降支后方向上，穿過(guò)盆筋膜腱弓達(dá)右下腹恥骨聯(lián)合上緣右側(cè)旁開3 cm 切口處出針。同法將膀胱推向右側(cè)，用助推器將TVT 的另一端穿刺針，從尿道中段左側(cè)旁黏膜下進(jìn)針，緊貼恥骨聯(lián)合后方，沿恥骨左降支后方向上，穿過(guò)盆筋膜腱弓達(dá)左下腹恥骨聯(lián)合上緣左側(cè)旁開3 cm 切口處出針。退出導(dǎo)尿管及導(dǎo)桿，置入膀胱鏡，膀胱內(nèi)注入生理鹽水，檢查膀胱黏膜是否完整，無(wú)損傷，雙輸尿管開口是否清晰，噴尿是否正常。將膀胱鏡撤至尿道內(nèi)，觀察雙側(cè)尿道是否可隨針活動(dòng)，尿道壁有無(wú)損傷，退出膀胱鏡。膀胱內(nèi)注入300 mL 生理鹽水，調(diào)整TVT 懸吊帶的緊張度，拳頭沖擊膀胱區(qū)，未見尿液溢出。剪除多余的TVT 吊帶，雙下腹穿刺孔用1 號(hào)絲線縫合。0 號(hào)可吸收線鎖邊縫合陰道前壁切口黏膜，陰道內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡?4 小時(shí)內(nèi)取出）。留置20 號(hào)導(dǎo)尿管。

1.3 合并手術(shù)情況

19 例患者中單純行TVT 手術(shù)13 例，同時(shí)行陰道壁修補(bǔ)術(shù)6例（前壁修補(bǔ)3 例，前后壁修補(bǔ)3 例）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性抗感染，會(huì)陰擦洗保持尿道口清潔，于術(shù)后5 ～7天拔除導(dǎo)尿管，拔尿管前24 小時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱括約肌功能。出院后禁盆浴、性生活3 個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)，避免咳嗽、用力排便等加腹壓動(dòng)作。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后漏尿及殘余尿等情況。并于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及12 個(gè)月通過(guò)門診復(fù)查及電話隨訪，觀察有無(wú)尿路功能相關(guān)癥狀（尿失禁、排尿費(fèi)力、排尿中斷等）及吊帶相關(guān)癥狀（包括肛門疼痛、性交疼痛、陰道疼痛及陰道排液等）。

1.6 分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況

19 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間27 ～107 min，中位數(shù)為45 min，術(shù)中出血量2 ～100 mL，中位數(shù)為20 mL。合并其他手術(shù)的出血量較單純TVT 無(wú)增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但手術(shù)時(shí)間較單純TVT 增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者均未出現(xiàn)臟器損傷、血腫、神經(jīng)損傷及感染（切口感染、尿路感染）；術(shù)后住院時(shí)間6 ～15 d，平均（8.7±2.3）d；術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間5 ～13 天，平均為（6.7±1.7）d，2 例出現(xiàn)尿潴留，1 例予重置尿管、1 例予藥物對(duì)癥處理后均治愈；殘余尿0 ～44.8 mL；咳嗽時(shí)均無(wú)漏尿；19 例均康復(fù)出院。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果隨訪

于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及12 個(gè)月通過(guò)門診復(fù)查及電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，且均未出現(xiàn)尿路功能相關(guān)癥狀（尿失禁、排尿費(fèi)力、排尿中斷等）及吊帶相關(guān)癥狀（包括肛門疼痛、性交疼痛、陰道疼痛及陰道排液等）。詳見表2 ～3。

表1 患者一般資料

表2 手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

表3 手術(shù)并發(fā)癥隨訪情況表（例）

3 討論

壓力性尿失禁（SUI）病因至今尚未明確，有調(diào)查表明肥胖、多孕多產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩、慢性咳嗽、糖尿病、習(xí)慣性便秘、全子宮切除術(shù)、從事重體力勞動(dòng)等是壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素；而初產(chǎn)年齡晚、產(chǎn)后體力勞動(dòng)開始時(shí)間晚是壓力性尿失禁的保護(hù)因素[2-3]。我國(guó)成年女性SUI 的患病率高達(dá)18.9%，在50 ～59歲年，SUI 的患病率最高，為28.0%[4]。因受社會(huì)及文化背景的影響，SUI 患者有不同程度的羞恥感和尷尬心理，導(dǎo)致其就診率低，因此SUI 實(shí)際患病率可能高于目前所報(bào)道的患病率。而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高，還有二胎政策的開放，SUI 患者就醫(yī)需求將急劇增加，因此如何治療SUI，提高患者的生活質(zhì)量，意義重大。Kegel 運(yùn)動(dòng)、盆底電刺激及藥物治療等非手術(shù)治療可以避免SUI 進(jìn)一步進(jìn)展，但無(wú)法達(dá)到根治的目的，且多數(shù)患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持，或因藥物副作用等因素影響被迫中斷。因此目前手術(shù)治療仍是SUI 最主要的治療方法，其適用于中、重度患者以及非手術(shù)治療效果不理想的輕度患者。1996 年Ulmsten率先提出應(yīng)用TVT 來(lái)治療SUI，其作用機(jī)制在于對(duì)中段尿道無(wú)張力承托，可獲得在增加腹壓狀態(tài)下的尿道阻力，同時(shí)也能加強(qiáng)恥骨后尿道陰道“吊床”作用，從而起到較好的控尿效果，具有低風(fēng)險(xiǎn)、低疼痛、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[5]。膀胱穿孔、尿潴留/排尿障礙、吊帶侵蝕等是TVT 常見的并發(fā)癥，其中又以膀胱穿孔最常見，發(fā)生率為4.0%～6.8%[6]。因此后續(xù)又出現(xiàn)了由外向內(nèi)（trans-obturator vaginal tape out-inside，TOT）和由內(nèi)向外（tension-free suspension of middle vaginal urethra through obturator，TVT-O）兩種路徑的經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道吊帶術(shù)。雖療效肯定，但閉孔神經(jīng)損傷發(fā)生率高，且仍有膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究患者年齡38 ～61 歲，平均年齡為（50.2±6.7）歲，產(chǎn)次為1 ～4 次，平均產(chǎn)次（1.9±0.8）次，與文獻(xiàn)報(bào)道的平均年齡（54.30±3.27）歲、平均產(chǎn)次（2.16±0.35）次相符[7]。研究中19 例患者TVT 術(shù)后均未出現(xiàn)漏尿，效果顯著。術(shù)中均未出現(xiàn)膀胱穿孔、尿道損傷、神經(jīng)損傷及血腫等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生切口感染及尿路感染，2 例出現(xiàn)尿潴留，考慮與尿道水腫所致，分別予重置尿管、藥物對(duì)癥處理后癥狀得到解決。術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。本研究SUI 患者接受TVT 治療術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，與研究病例少有關(guān)。但一項(xiàng)對(duì)SUI 接受TVT治療長(zhǎng)達(dá)17 年的術(shù)后隨訪研究表明，其客觀治愈率83.9%，主觀治愈率78.6%，且并發(fā)癥發(fā)生率很低[8]。TVT 所致膀胱損傷多在開展早期操作者技術(shù)不嫻熟所致，加強(qiáng)技能操作，術(shù)中同時(shí)行膀胱鏡檢查可降低甚至避免膀胱穿孔的發(fā)生。術(shù)后早期尿潴留或排尿障礙多由于尿道水腫或術(shù)中吊帶過(guò)緊所致，多可經(jīng)過(guò)藥物治療、延長(zhǎng)導(dǎo)尿時(shí)間及擴(kuò)張尿道得到改善。鑒于TVT 操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，效果顯著且長(zhǎng)期有效。但如何控制和把握懸吊的程度，即保證有效、不復(fù)發(fā)，又不出現(xiàn)尿潴留/排尿障礙等，仍是值得我們?nèi)ミM(jìn)一步研究。

目前認(rèn)為SUI 和盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）均由各種病因?qū)е碌呐璧字С纸Y(jié)構(gòu)的缺陷、損傷及功能障礙所造成的疾病[9]，二者密切相關(guān)；而疝氣亦與組織薄弱有關(guān)。有調(diào)查顯示，SUI 發(fā)病與家族史有相關(guān)性，遺傳在尿失禁發(fā)生中可能扮演了重要角色[10]。靜脈曲張的轉(zhuǎn)變是無(wú)分化結(jié)締組織發(fā)育不良的一種微小現(xiàn)象，是纖維結(jié)構(gòu)和細(xì)胞外基質(zhì)的異常導(dǎo)致的細(xì)胞壁失效，且具有遺傳傾向[11-12]；這與SUI 發(fā)病機(jī)制類似。胃下垂亦因膈肌懸吊力不足，肝胃、膈胃韌帶松弛等所致[13]。且本研究患者中亦發(fā)現(xiàn)合并或家族史中有靜脈曲張、胃下垂、尿失禁、盆腔臟器脫垂及疝氣病史，SUI 與這些疾病是否有相關(guān)性，能否通過(guò)這些疾病的篩查早期預(yù)測(cè)或發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁，早期采取盆底功能鍛煉等手段，預(yù)防其發(fā)生或防止輕度癥狀進(jìn)展為中、重度，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，TVT 能提高女性壓力性尿失禁治療效果，改善其生活質(zhì)量，有臨床研究?jī)r(jià)值。