3種不同支抗設計對上頜第一磨牙控制的效果對比

陳勁宏，丁睿啟，王亞楠，任亞敏，張科科，崔淑霞

（鄭州大學第一附屬醫院正畸科，鄭州 450052）

正畸治療過程中，支抗是抵抗矯治力反作用力的結構，常規支抗包括牙齒、頜骨、口唇肌肉等。支抗喪失常常導致治療效果不佳，甚至治療失敗。因此，無論隱形矯治還是傳統固定矯治，支抗控制都是決定治療成敗的關鍵因素［1］。對于側貌較突的患者，臨床多采用拔除4顆第一前磨牙的治療方案，治療過程若磨牙近中移動量越多，說明支抗喪失越多，治療的效果越不理想。因此本研究采用上頜第一磨牙近中移動量作為衡量支抗控制效果的尺度。直絲弓矯治器自上世紀70年代問世以來，經幾十年的發展已成為當今正畸治療的主流技術。通過使用Nance弓、橫腭桿或種植釘支抗加強支抗控制是臨床中常見的治療手段。Invisalign自1999年引入到正畸治療以來，發展迅速，技術革新換代快，并且以其舒適美觀、個性化制作等特點備受廣大正畸醫生和患者青睞［2］。Invisalign可以通過軟件設計支抗控制磨牙的位置和切牙的轉矩，然而實際的支抗控制可能達不到預期效果［3-4］。2015年Align Technology公司提出了專為拔除第一前磨牙時獲得強支抗設計G6方案，但此方案對上頜第一磨牙位置控制的有效性尚未得到有效驗證。因此，本研究旨在比較3種不同的支抗設計對上頜第一磨牙位置控制的效果，并期望為正畸臨床醫生制定個體化的治療方案提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫院正畸科2017至2019年拔除4個第一前磨牙的患者120例。納入標準： （1） 年齡12～40歲；（2） 矯治方案為拔除4個第一前磨牙；（3） 輕中度擁擠，側貌較突，骨面型均角型，下頜平面 （mandibular plane，MP） 和前顱底平面（sella nasion plane，SN） 的交角在29°～40°；（4） 矯治前后投影測量片清晰完整。排除標準： （1） 牙缺失，明顯牙根吸收，活動性牙周炎；（2） 有高血壓、糖尿病等系統性疾??；（3） 患者依從性差；（4） 有顳下頜關節疾病；（5） 作為支抗的磨牙為種植牙或冠修復者。依據納入標準和排除標準最終有67例納入研究。將67例分成3組，第1組25例，其中，男11例，女14例，平均年齡為 （23.40±7.48） 歲；第2組20例，其中男8例，女12例，平均年齡為 （19.65±6.63）歲；第3組22例，其中，男9例，女13例，平均年齡為（21.45±7.46） 歲。3組年齡和性別構成無統計學差異 （F=1.504，P＞ 0.05；χ2=0.083，P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 矯治方法：第1組采用invisalign G6方案，按照順序佩戴矯治器，每10 d更換1副，每6周復診1 次。在佩戴矯治器過程中，患者被要求每天佩戴矯治器＞20 h，除患者刷牙、進食外，剩余時間都應該佩戴。第2組采用直絲弓矯治器矯治，使用Damon Q金屬自鎖托槽，設計Nance弓聯合橫腭桿支抗，排齊整平后，使用0.018×0.025英寸硬方絲弓，尖牙近中放置牽引鉤，橡皮圈結扎絲加力，兩側力值約為2 N，直至間隙關閉。第3組采用直絲弓矯治器矯治，使用Damon Q金屬自鎖托槽，排齊整平后，兩側上頜第二前磨牙與第一磨牙之間頰側植入種植釘，使用0.018×0.025英寸硬方絲弓，尖牙近中放置牽引鉤，橡皮圈結扎絲加力，兩側力值約為2 N，直至間隙關閉。

1.2.2 模型建立：所有患者均取治療前后的全口記存模型，拍攝頭顱側位片、CBCT、面部及口內照片，隱適美患者采用iTero口內掃描儀獲取數字化模型。

1.2.3 數據采集：使用Dental Imaging Software-6.13.0軟件對矯治前后頭顱側位片定點測量，重復結構取其中點，每張側位片由同一醫師測量2次 （2次結果誤差不超過 1 mm 或 2°），取2次平均值作為最終測量值。

1.3 測量項目 （圖1）

1.3.1 參考平面： （1） 翼上頜裂點 （Pt） 點至腭平面的垂線 （the vertical line from pterygomaxillary fissure to palatal plane，PTV） ；（2） 上頜腭平面 （palatal plane，PP） 。

1.3.2 測量項目：上頜第一磨牙長軸與上頜腭平面的交角 （the angle of the maxillary first molar’s long axis and the maxillary palatal plane，U6to PP），上 頜第一磨牙近中最突點至PTV的距離 （the distance from the first maxillary molar superius to PTV，U6MHor），上頜第一磨牙近中根尖點至PTV間的距離 （the distance from the first maxillary molar root apical to PTV，U6A-Hor），下頜平面角 （the angle of the mandibular plane and sella nasion plane，SN-MP） 。

1.4 統計學分析

圖1 測量項目Fig.1 Measurement

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布以表示，組內比較采用配對t檢驗。組間測量數據比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后頭顱側位片測量結果

第1組和第2組治療前后U6to PP、U6M-Hor及U6A-Hor顯著變化，差異有統計學意義 （P＜ 0.05），說明第1組和第2組治療前后磨牙位置發生了顯著變化，而第3組治療前后U6to PP、U6M-Hor及U6A-Hor未發生顯著變化，差異無統計學意義 （P＞ 0.05） 。見表1。

治療后第1組上頜第一磨牙近中移動量 ［（2.39±0.93） mm、（2.12±0.83） mm］大于第2組［（2.14±0.84）mm、（1.90 ±0.96） mm］，但差異無統計學意義 （P＞0.05），而第1組和第2組磨牙近移量均大于第3組［（0.61±0.66） mm、（0.69±0.67） mm］，且差異有統計學意義 （P＜ 0.05），說明第3組上頜第一磨牙位置變化最小，而第1組和第2組上頜第一磨牙位置變化基本相同。3組治療后U6A-Hor相比有統計學差異（P＜ 0.05），其余治療后測量數據及治療前的測量數據組間相比，無統計學差異 （P＞ 0.05） 。見表2。

2.2 典型病例

2.2.1 隱適美拔牙病例：患者，女，12歲，牙列不齊，側貌較凸，采用隱適美拔牙矯治，排齊牙列，關閉間隙，精調咬合。見圖2。

2.2.2 傳統直絲弓拔牙病例：患者，女，側貌凸，采用傳統固定矯治，拔除4顆第一前磨牙，排齊整平，強支抗 （種植釘） 關閉拔牙間隙，調咬合。見圖3。

2.2.3 直絲弓矯治拔牙病例：患者，女，側貌凸，采用直絲弓矯治，拔除4顆第一前磨牙，設計橫腭桿加Nance弓上頜第一磨牙，排齊整平，關閉拔牙間隙，精調咬合。見圖4。

3 討論

支抗控制是決定正畸治療成功的先決條件和關鍵因素，越來越多的正畸治療需要最小的依從性和最大的支抗來控制牙齒的移動［5］。Nance弓聯合橫腭桿輔助直絲弓矯治器［6］和種植體支抗輔助直絲弓矯治器增強支抗［3］，其有效性已被國內外許多學者研究證實，但其舒適度、美觀等方面不如隱形矯治器。Invisalign G6方案自推出以來，其前牙轉矩控制和磨牙支抗控制一直備受爭議。本研究隱形矯治采用的是Invisalign G6方案，其上頜第一磨牙前移量U6M-Hor、U6A-Hor與Nance弓聯合橫腭桿支抗組相比無統計學差異，而與種植釘支抗組有統計學差異，說明Invisalign G6方案設計的最大支抗其支抗控制能力與Nance弓聯合橫腭桿相近，但弱于種植體支抗。U6to PP代表磨牙牙軸的變化，3組在治療前后均無統計學差異，能夠排除牙軸變化對磨牙移動量的影響，增強實驗的可信度。通過逆向工程軟件研究了30例采用Invisalign G6方案進行矯治的患者，結果顯示，在隱形矯治過程中牙齒實際移動的效果與預期的牙齒移動并不完全一致［5］。但預期的牙齒移動是通過計算機模擬出來的，并沒有考慮清楚隱形矯治器的機械特性及單個牙齒的生物力學反應［7-8］。因此，Invisalign G6方案雖是一項個體化、精確化的矯治方案，但在對上頜第一磨牙支抗控制的問題上并不完美，正畸醫師在使用Invisalign G6方案矯治時，要有豐富的臨床經驗，對矯治過程中出現的問題有一定的預見性，能準確地評估錯頜畸形的復雜程度。除此之外，在必要時加強上頜第一磨牙的支抗設計，例如使用牽引、增強附件固位設計、配合使用微種植釘支抗等可以幫助達到預期的效果。近年來國內外學者已采用隱形矯治治療難度較高的拔牙病例。對重度牙列擁擠及側貌凸度較大的患者，需要正畸醫生有豐富的隱形矯治經驗，采取個性化拔牙治療，如拔除4顆前磨牙、2顆前磨牙或單顆下頜切牙，均可取得良好的療效［9-12］。

表1 3組治療前后測量指標的對比Tab.1 Comparison of pretreatment and posttreatment measurement indexes in the three groups

表2 3組的測量指標對比Tab.2 Measurement indexes in the three groups

圖2 隱形矯治病例Fig.2 Invisible treatment case

圖3 采用種植釘設計病例Fig.3 Cases treated with implant anchorage

圖4 采用橫腭桿加Nance弓設計病例Fig.4 Cases treated with TPA and Nance arch anchorage

固定矯治中的Nance弓聯合橫腭桿組和種植釘支抗組相比，上頜第一磨牙前移量有統計學差異。種植釘支抗組對上頜第一磨牙的支抗控制效果更好，其前移量僅為 （0.58±0.62） mm。Nance弓和橫腭桿是臨床常用的中度支抗裝置，將兩者聯合應用能達到和口外弓同等強度的強支抗效果。國內學者［13］也表示此聯合支抗系統是一種簡單有效的口內強支抗系統。但其支抗控制能力弱于種植釘支抗且存在體積大、口腔異物感強等缺點。按生物力學分析使用種植體支抗內收前牙時，上頜第一磨牙受到的是弓絲給其向遠中的摩擦力，應該向遠中移動［13］。而本研究顯示，上頜第一磨牙向近中移動，這可能由于拔牙間隙關閉前，上頜第一磨牙發生了生理性支抗喪失，近中漂移。盡管如此，種植體支抗組對上頜第一磨牙的支抗控制仍是最佳，對一些需要強支抗且最大限度內收前牙的病例，種植體支抗是最好的選擇。同時種植體體積小、口內異物感減弱、受患者依從性影響小，還可用于壓低前牙改善露齦笑及直立磨牙打開咬合等［14］。國內外學者［15-16］通過研究種植體支抗治療側貌較突的拔牙病例得出，種植體支抗可以保持上頜磨牙的穩定性，實現理想的支抗控制，使拔牙間隙盡可能被前牙內收所利用。然而，國內也有學者對種植體支抗產生質疑，認為支抗并非越強越好，如果不考慮牙弓唇舌側的邊界而無限內收前牙，會造成前牙牙槽骨的骨開裂和骨開窗，危害患者的牙周健康。因此，應該根據具體病例選擇合適的支抗控制，而非選擇的支抗越強越好。

綜上所述，針對第一前磨牙拔除病例，Invisalign G6方案設計對上頜第一磨牙的控制能力和Nance弓聯合橫腭桿支抗系統相近，但弱于種植體支抗。