影像導航技術在鼻腔鼻竇骨源性腫瘤手術中的應用

趙鶴，顧兆偉，時棟，曹志偉

（中國醫科大學附屬盛京醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110004）

鼻腔鼻竇骨源性腫瘤是比較常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，可分為骨瘤、骨化纖維瘤以及骨纖維異常增殖癥。目前，骨源性腫瘤的發病機制尚不明確。通常較小的骨源性腫瘤無明顯臨床癥狀，多為體檢或行相關影像學檢查時偶然發現，無需特殊處理。當腫瘤生長到一定大小并影響鼻腔鼻竇引流或壓迫周圍組織器官引起癥狀時，則需要手術切除［1-2］。

由于鼻竇鄰近重要的解剖結構，內鏡鼻竇手術可能會產生嚴重的手術并發癥。近年來，隨著手術影像導航系統的發展，越來越多的醫療機構開始接受和使用導航系統手術［3］。影像導航系統是利用特殊設計的計算機軟件，將患者的術前電子計算機斷層掃描 （computed tomography，CT） 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 圖像進行三維重建，并以骨性結構為參照。影像導航技術的優點在于能夠減少術中并發癥，縮短手術時間，增強術者自信，改善手術效果［4］。將導航系統應用于鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術中，有助于避免因術中腫瘤邊界判斷不清而切除不徹底等諸多問題。本研究擬探討將導航系統應用于鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術的應用及意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月至2019年6月于中國醫科大學附屬盛京醫院耳鼻咽喉科住院行單純鼻內鏡手術或鼻內鏡聯合額部鼻外進路骨源性腫瘤切除術并術中同時使用導航技術的病例，共7例。7例全部為男性患者，年齡27～66歲。其中，4例主訴為頭暈或頭痛，3例主訴為眶周脹痛。所有患者鼻竇三維CT檢查均提示鼻腔鼻竇骨源性腫瘤。

1.2 方法

經術前系統評估，患者及家屬知情同意后，行單純鼻內鏡下或鼻內鏡下聯合鼻外進路鼻腔鼻竇腫瘤切除術。7例患者術前均完善三維CT檢查，并通過導航計算機系統導入檢查數據，術中依據導航要求進行導航的連接，并使用專用器械。見圖1。

所有患者術后均使用膨脹海綿鼻腔局部填塞，術后72～96 h取出，取出后均行鼻竇三維CT復查。常規給予抗炎對癥治療。膨脹海綿取出后，囑患者行鼻腔清洗，并使用鼻噴激素及黏液促排劑1～3個月。所有患者均在術后1、3、6個月時隨訪，給予鼻內鏡術后處理與換藥，并在術后1個月時復查鼻竇三維CT。

2 結果

7例患者均手術經過順利，腫瘤徹底切除。所有患者均術后隨訪半年，鼻竇引流及術區恢復良好，見圖2。術后1個月時復查，頭痛、頭暈及眼部癥狀均明顯改善，未發生相關并發癥。

3 討論

骨源性腫瘤的發病機制目前尚不清楚，臨床上以男性多見。腫瘤較小時，無周圍組織器官壓迫，無引流通道阻塞，故無明顯癥狀；當腫瘤生長到一定程度，則會引起頭痛、鼻塞等癥狀；當腫瘤壓迫眶內或顱內時，可導致眼球脹痛、復視、視力下降、頭痛、頭悶等，切除腫瘤時需格外小心，切勿為徹底切除腫瘤而發生腦脊液鼻漏［5-9］。

圖1 蝶竇骨纖維異常增殖癥病例術中情況

圖2 蝶竇骨纖維異常增殖癥病例術前術后CT對比

完整切除是目前骨源性腫瘤最主要的治療方式［10-11］。如何徹底切除腫瘤且不損傷臨近組織及器官，是臨床醫生們最關心的問題。KARBASSI等［11］曾報道了1例巨大骨瘤經鼻內鏡下切除病例，術后出現了視力下降及眶內并發癥。

較大的骨源性腫瘤因鼻腔狹窄，術區較狹窄，術野及角度極度受限，腫瘤邊界區分不清，單純鼻內鏡下難以切除，很容易造成臨近器官及組織損傷。因此，判斷腫瘤主體、邊界及鄰近組織器官尤為重要，導航系統的應用解決了這一難題。影像導航系統對患者的術前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過術中定位系統對手術器械在術野中的位置進行精確定位，術者參照顯示在計算機監視器上的三維影像 （水平位、矢狀位、冠狀位） 觀察手術器械的實際位置［12］。導航系統對解剖結構的精確定位，包括腫瘤邊界的定位和判斷，具有明顯的指引作用［13］。骨源性腫瘤，尤其是骨纖維異常增殖癥，在術中磨除時術野不停滲血，極易因腫瘤邊界判斷不清而盲目手術，導致嚴重并發癥，而導航系統的應用則為術者提供了清晰的解剖位置。研究［14］表明，影像導航引導下鼻內鏡手術優于常規鼻內鏡手術，尤其是對術前評價和確保術中的安全性具有重要的輔助作用，且腫瘤切除更徹底，復發概率更低。

本研究中，1例蝶竇骨纖維異常增殖癥患者因腫瘤壓迫出現顱內癥狀，由于蝶竇周圍重要結構較多，如顱底、眶尖、頸內動脈等，手術時需格外慎重。術中切除腫瘤時，因出血使判斷邊界及腫瘤主體十分困難，而使用導航技術幫助術者清晰判斷邊界及重要組織器官，增加了手術的安全性。如果沒有導航系統，需要先止血并清理術野，再反復閱讀CT，依據術者的經驗判斷繼續進行手術，將會導致手術時間明顯延長。而帶有導航定位的吸引器，在清理術野的同時，能夠清晰地定位解剖結構，加快了手術進度。

但是，影像導航系統也存在一定的局限性。首先，由于導航的基礎是術前影像，不能及時反映術中的變化；其次，導航系統發射、接收組件松動將導致對應關系的破壞，導致定位錯誤，如不能及時發現，將非常危險［15］。因此，只有熟練的使用術中影像導航技術，才能有助于手術的順利進行。

綜上所述，鼻腔鼻竇骨源性腫瘤切除術中應用影像導航系統，可以避免因術中辨別腫瘤邊界困難而發生腫瘤切除不徹底等問題，使手術更加安全快捷。影像導航系統的普及將有助于提高鼻科醫生手術技術水平，從而保障手術及患者的安全。