右美托咪定對全身麻醉下行尿道手術術中陰莖勃起及炎性反應影響*

葉 勇，陳本禎，胡 悅，陶 勇，趙澤宇

（1.四川省成都市雙流區第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610200； 2.四川省婦幼保健院麻醉科，四川 成都610045； 3.成都中醫藥大學附屬康復醫院·四川省八一康復中心麻醉科，四川 成都 611135）

男性尿道手術術中可發生陰莖勃起，全身麻醉下其發生率更高（占3.5%）［1］。陰莖勃起會給輸尿管軟鏡操作帶來很大困難，如輸尿管鏡置入困難、術中出血增多、手術時間延長等。支配陰莖的神經包括自主神經和軀體神經，交感神經、副交感神經從脊髓和周圍神經節神經元融合形成海綿體神經進入海綿體，影響勃起和消退過程［2］，全身麻醉下交感神經被抑制，副交感神經處于興奮狀態，導致陰莖勃起。依托咪酯為催眠性靜脈全身麻醉藥，具快速鎮靜、催眠和遺忘作用，血流動力學穩定，常用于麻醉誘導［3］。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，陰莖勃起受神經調控，其中膽堿能、腎上腺素能和非腎上腺素非膽堿能（NANC）機制參與了陰莖海綿體的調控［4］。本研究中探討了右美托咪定對男性患者全身麻醉下行尿道手術術中陰莖勃起的影響，進一步明確右美托咪定抑制陰莖勃起的作用機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：成年男性；年齡＜65歲；術前確診為輸尿管結石；體質量指數＜35 kg/m2；經美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。本研究方案經四川省成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會批準同意，患者及家屬同意并簽署臨床試驗知情同意書，并在中國臨床試驗中心注冊，臨床注冊號為ChiCTR1900023385。

排除標準：對地氟醚過敏或有異常反應；竇性心動過緩或房室傳導阻滯；長期應用麻醉性鎮痛藥、鎮靜劑、抗抑郁藥物；認知功能障礙、不能配合隨訪；嚴重心血管疾病史或術前合并急性感染；前3個月內曾參與其他臨床試驗。

病例選擇與分組：選取四川省成都市雙流區第一人民醫院2017年2月至2019年1月收治的全身麻醉下經尿道輸尿管軟鏡輸尿管結石鈥激光碎石術成年男性患者120例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Com parison of the patients′general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者術前均禁食6 h、禁飲2 h，進入手術間后開放外周靜脈通路，常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。觀察組患者麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，批號為18092531，規格為每支200μg∶2mL）1μg/kg；對照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均靜脈注射依托咪酯300μg/kg、舒芬太尼3μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，進行全身麻醉誘導，肌肉松弛后插入喉罩，連接麻醉機進行機械通氣，選擇定容模式，潮氣量6～8mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。予地氟烷4%～6%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持麻醉。術中維持血壓、心率波動不超過基礎值的20%，手術結束且自主呼吸恢復良好后拔除喉罩，送麻醉恢復室。患者完全清醒后，待麻醉蘇醒評分（Steward）達6分便送回病房。

1.3 觀察指標

記錄患者術前血糖水平，誘導前及誘導3min后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）變化；記錄手術醫師滿意度評價，5分為非常滿意，4分為較滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為極度不滿意，大于3分為良好；記錄蘇醒期膀胱刺激征嚴重程度［5］；手術前及手術后第1 d檢查血常規和血生化，記錄中性粒細胞百分比（Neut%）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）變化；記錄不良反應（竇性心動過緩、陰莖勃起）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件分析。計量資料用表示，行t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者誘導前及誘導3m in后血流動力學比較（±s，n=60）Tab.2 Com parison of hemodynam ics between the two groups before and 3 m in after induction（±s，n=60）

表2 兩組患者誘導前及誘導3m in后血流動力學比較（±s，n=60）Tab.2 Com parison of hemodynam ics between the two groups before and 3 m in after induction（±s，n=60）

注：誘導3min后，觀察組t SBP=5.625，t DBP=7.249，t HR=3.193；對照組t SBP=5.984，t DBP=6.754，t HR=4.350。與本組誘導前比較，*P＜0.01。Note：3 min after induction，t SBP=5.625，t DBP=7.249，t HR=3.193 in the observation group；t SBP=5.984，t DBP=6.754，t HR=4.350 in the control group.Compared with those before induction，*P ＜0.01.

組別誘導前 誘導3min后觀察組對照組t值 P值SBP（mmHg）131±15 132±18 0.068 0.347 DBP（mmHg）83±10 82±9 0.179 0.662 HR（次/分）80±12 81±14 0.183 0.531 SBP（mmHg）116±12*116±15 0.046 0.556 DBP（mmHg）72±11*70±8 0.614 0.069 HR（次/分）73±13*72±12 0.256 0.500

表3 兩組患者術后膀胱刺激征程度及手術醫師滿意度比較（±s，分，n=60）Tab.3 Com parison of bladder irritation degree and satisfaction with surgeons between the two groups after surgery（±s，point，n=60）

表3 兩組患者術后膀胱刺激征程度及手術醫師滿意度比較（±s，分，n=60）Tab.3 Com parison of bladder irritation degree and satisfaction with surgeons between the two groups after surgery（±s，point，n=60）

組別觀察組對照組t值P值膀胱刺激征程度1.1±0.3 2.0±0.6 7.083 0.023醫師滿意度4.6±0.6 3.2±1.3 4.625 0.027

表4 兩組患者手術前后Neut%和hs-CRP變化比較（±s，n=60）Tab.4 Com parison of the changes of Neut% and hs-CRP between the two groups before and after surgery（±s，n=60）

表4 兩組患者手術前后Neut%和hs-CRP變化比較（±s，n=60）Tab.4 Com parison of the changes of Neut% and hs-CRP between the two groups before and after surgery（±s，n=60）

注：與本組手術前比較，觀察組t Neut% =5.273，*P＜0.01；對照組t Neut% =11.857，t hs-CRP=8.231，*P＜0.01。Note：Compared with those before surgery，t neut% =5.273，*P ＜0.01 in the observation group；t neut% =11.857，t hs-CRP=8.231，* P ＜0.01 in the control group.

組別手術前 手術后1 d觀察組對照組t值P值Neut%62.0±6.0 60.0±5.0 0.627 0.535 hs-CRP（mg/L）5.5±2.9 5.1±3.2 0.412 0.682 Neut%65.0±6.0*71.0±6.0*2.609 0.013 hs-CRP（mg/L）6.6±4.6 10.2±4.2*2.586 0.014

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=60]Tab.6 Com parison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=60]

3 討論

麻醉性藥物丙泊酚可導致患者發生性幻覺［6-8］，其作用機制與丙泊酚的亞麻醉相關，故不采用丙泊酚進行麻醉誘導和維持，使用依托咪酯（麻醉誘導）和地氟烷（維持麻醉）。本研究中發現，使用依托咪酯后仍可能發生陰莖勃起，其原因可能是外科醫師在淺麻醉狀態下進行會陰部消毒刺激引發的反射性陰莖勃起。陰莖勃起是由神經支配下的血管活動，當支配陰莖的副交感神經興奮時，血管平滑肌細胞舒張，大量血流進入海綿體血管竇，使海綿體增大而壓迫白膜下小靜脈，使靜脈流出通道關閉；受軀體神經支配的球根海綿肌和坐骨神經的收縮也可壓迫海綿體，膨脹而產生勃起［9］；陰部神經作為感覺感受器能感受來自陰莖皮膚、龜頭等的神經刺激，通過脊髓丘腦和脊髓皮質通路向丘腦和感覺皮層發送疼痛、溫度和觸覺信息，以進行感覺知覺，影響勃起［10］。

右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，該受體有3種亞型（α2A，α2B，α2C）［11］。陰莖勃起受神經調控，其中膽堿能、腎上腺素能和NANC機制參與了陰莖海綿體調控［4］。支配陰莖的副交感神經或NANC神經收到刺激信號發生興奮，血管平滑肌舒張，陰莖海綿體充血導致勃起；而交感神經受到刺激發生興奮時，血管收縮導致松弛［12］。本研究結果顯示，誘導前使用右美托咪定可降低術中陰莖勃起發生率，推測其作用機制可能是，右美托咪定作用于藍斑α2A受體產生鎮靜催眠作用，抑制會陰部刺激產生的興奮沖動傳導，減少陰莖勃起［13］。大量α-腎上腺素能受體存在于動脈及陰莖海綿體平滑肌上，當右美托咪定作用于分布在血管平滑肌的α2B受體，收縮血管，升高血壓，減少進入陰莖的血液，使陰莖處于松弛狀態［12］。本研究結果顯示，右美托咪定可有效降低全麻誘導后導尿患者的陰莖勃起發生率。

勃起功能障礙是男性糖尿病患者常見的并發癥［14］。糖尿病患者機體血糖代謝障礙，葡萄糖的利用減少而減少糖類物質的氧化，細胞能量供應不足，脂肪、蛋白質的分解代謝增加，進而增加脂質過氧化產物，降低機體的抗氧化能力，大量增加的過氧化物產生過多的氧自由基損傷神經及陰莖海綿體，影響勃起［15］。本研究結果顯示，兩組患者術前血糖比較差異無統計學意義（P＞0.05），故排除由于糖尿病因素導致的結果偏移。麻醉及手術相關操作應激會引起大量炎性因子的釋放，圍術期使用右美托咪定可顯著減少炎性因子的釋放，減輕炎性反應［16-17］。與對照組比較，觀察組患者的膀胱刺激征程度明顯降低，Neut%和hs-CRP降低，表明右美托咪定能有效抑制全身麻醉下男性患者行尿道手術炎性反應的發生。其作用機制可能是，右美托咪定減少了炎性反應及作用于神經元突觸后膜的α2受體，抑制了疼痛信號的傳導。

綜上所述，右美托咪定可有效抑制全身麻醉下男性患者行尿道手術術中陰莖勃起及炎性反應的發生。