經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎管狹窄癥的效果觀察

張曉輝 鄭雅靜 鄭 琳

江西省上饒市第五人民醫院骨外科，江西上饒 334000

腰椎管狹窄癥（SLSS）是常見的腰椎疾患，發病率較高，臨床多伴有跛行、腰及下肢疼痛、麻木等癥狀，影響患者的行走功能，對其生活質量造成嚴重影響[1]。保守及手術治療是臨床治療SLSS 的主要方式，其中保守治療可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，實現“內減壓”的目的，但無法從根本上消除患者的臨床癥狀，同時隨著患者病程的延長，導致再次出現時癥狀加重。因此手術是治療SLSS 的有效方法之一，其效果得到臨床廣泛認可。傳統開放手術減壓并后路椎體間融合術可將患者的癥狀減輕，但在術中牽拉剝離軟組織，造成創傷，并發癥較多，對患者的術后恢復不利[2-3]。經皮椎間孔鏡髓核摘除術PTED 屬于微創技術，可在局部麻醉下完成，創傷較小，在臨床治療SLSS 中廣泛應用[4-5]。基于此，本研究旨在探討SLSS患者采用PTED 的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月上饒市第五人民醫院收治的60例SLSS患者，采用隨機數字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例）。觀察組中，男17例，女13例；年齡37～71歲，平均（54.46±5.68）歲；責任節段：L4～512例，L5～S118例。對照組中，男16例，女14例；年齡38～72歲，平均（54.25±5.32）歲；責任節段：L4～513例，L5～S117例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經MRI檢查確診；②保守治療3個月以上無效。排除標準：①馬尾綜合征；②重要臟器功能不全者；③有出血傾向者；④合并脊柱腫瘤者；⑤手術禁忌證者。本研究經上饒市第五人民醫院醫學倫理委員會審查批準，患者及家屬知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統開放手術減壓并后路椎體間融合術：全麻后取俯臥位，C型臂X 線機下定位，作背部縱行切口，包括病變節段上下1個椎體棘突。正中入路，自棘突向雙側對椎旁肌及軟組織剝離、牽拉，顯露融合段，將椎弓根螺釘置入，切除全椎板、減壓，將病變節段黃韌帶、椎板、棘突切除，并小關節突切除，擴大神經根管。將神經根及硬膜拉向內側，將椎間盤徹底清除，置入融合器Cage，透視確認其位置，將鈦棒放入，加壓固定。

1.2.2 觀察組 觀察組采用PTED：局麻后取俯臥位，造影確認受累椎體，確定穿刺點位，標定棘突中線，穿刺椎間盤上緣水平線、安全線，對受累椎確定后，穿刺點在平骼翼與棘突連線旁開10～12 cm，透視下18 G 穿刺針穿刺至椎體上節突，貼緊關節突，進入椎間孔，將導絲置入，建立工作通道采用三級擴張管，置入椎間孔鏡、工作套管，將突出髓核組織摘除，對殘存的髓核進行消融，切除部分上關節突，并將部分增生黃韌帶切除，擴大側隱窩，解除椎間孔狹窄，減壓神經根，留置引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組臨床療效，療效劃分標準[6]。優：無疼痛不間斷行走≥5 min 或≥200 m；良：即無疼痛不間斷行走3～5 min 或150～200 m；中：即無疼痛不間斷行走1～＜3 min 或10～＜150 m；差：無疼痛，不間斷行走＜1 min 或＜10 m。總有效率=（優+良+中）例數/總例數×100%。②比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間。③比較兩組術前、術后24 h 疼痛程度，以視覺模擬量表（VAS）評分，滿分10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈；④比較兩組術前及術后3個月的功能障礙程度，采用功能障礙指數（ODI），滿分50分，分數越高腰椎功能越差。⑤統計兩組并發癥（切口感染、骨纖維增生、硬膜粘連）發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療療效優于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床指標的比較

觀察組患者手術時間、切口長度及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）切口長度（cm）對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值95.68±25.78 63.34±15.02 5.937 0.000 175.42±20.12 20.42±5.98 40.447 0.000 10.21±3.65 5.21±1.43 6.986 0.000 8.68±2.47 1.03±0.45 16.689 0.000

2.3 兩組患者手術前后ODI評分、VAS評分的比較

兩組術前的ODI評分、VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后ODI評分、VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后的ODI評分及VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后ODI評分、VAS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后ODI評分、VAS評分的比較（分，±s）

組別 ODI評分 VAS評分對照組（n=30）術前術后t值P值觀察組（n=30）術前術后t值P值42.78±3.36 25.87±5.42 14.524 0.000 6.53±2.42 2.45±1.12 8.380 0.000 t 兩組術前比較值P 兩組術前比較值t 兩組術后比較值P 兩組術后比較值42.68±3.35 13.12±3.03 35.844 0.000 0.123 0.896 11.247 0.000 6.54±2.38 1.23±0.85 11.508 0.000 0.016 0.987 4.753 0.000

2.4 兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

SLSS 是脊柱外科常見疾病，其由多種因素引發椎管容積減少，對脊髓進行壓迫，導致患者的神經根麻木，進而引發腰腿疼痛的神經癥狀導致[7-8]。隨著老年腰椎的退行性改變，SLSS 發病率有上升趨勢，嚴重影響患者的日常生活[9]。目前，手術是臨床治療該病的主要方式，傳統開放手術減壓并后路椎體間融合術是臨床應用較為普遍的手術方式，可有效對神經根管及側隱窩進行徹底減壓，且無需異體骨及人工骨，利于植骨床與側隱窩的密切接觸[10-11]。但其也存在創傷大、術后恢復慢的缺點[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療效果優于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的切口長度、住院時間及手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后的ODI評分、VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的術后的ODI評分及VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示PTED 對SLSS患者治療效果顯著，創傷較小，有效緩解術后疼痛，改善腰椎功能，對患者的術后恢復有利，且并發癥較少。SLSS多發于老年人群，并由于患者的骨骼退化，易出現骨質疏松及其他關節的退行性病變，加之患者多合并其他基礎疾病，術后恢復較差[13-14]。椎間孔鏡技術可以在局部麻醉下完成，具有創傷小、恢復快等優點，在臨床上得到了廣泛的應用。PTED 可擴張椎管，術中對肌肉、軟組織剝離較少，因此其創傷小，利于患者術后恢復。此外，椎間孔鏡下操作，視野清晰，避免椎管內干擾，將手術難度降低。而PTED 實現傳統開放椎間盤摘除術與內鏡結合，創口較小，可在直視下進行操作，對椎管的干擾較少，實現椎間盤摘除。且PTED 手術操作較為簡單，縮短手術時間，使椎管擴大成型，避免對肌肉、軟組織、關節突、椎板的剝離，減少手術創傷，將手術對機體造成的機械性創傷減少，進而減少術中出血量，緩解患者術后疼痛，利于患者術后恢復，改善患者臨床癥狀。此外，該術式無需將椎板及關節突切除，有效減少并發癥的發生。但在術前應嚴格篩選手術適應癥，對于中央椎管狹窄患者并不適用，且對于多節段椎管狹窄，受限于視野，療效欠佳[15]。

綜上所述，PTED 可有效改善SLSS患者臨床癥狀，該術式創傷較小，可有效緩解患者術后疼痛，改善腰椎功能，對患者的術后恢復有利，且并發癥較少。