制度化能力與民生績效*——基于中美兩國“新醫改”的比較研究

田 孟

（中南大學社會學系，湖南 長沙 410075）

一、導言

民生事業事關人民福祉和每個人的切身利益，具有十分重要的意義。在堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的偉大征程中，民生事業的建設與發展既是重要抓手，也是基本目標。為此，黨的十九屆四中全會明確提出了“堅持和完善統籌城鄉的民生保障制度，滿足人民日益增長的美好生活需要”的方向和目標，強調“必須健全幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶等方面國家公共服務制度體系，盡力而行、量力而行，注重加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，保障群眾基本生活”，為新時期我國民生事業的建設與發展提供了重要的遵循和指導。

民生事業由多種具體的社會事業組成，是一個非常復雜的體系。在這個復雜體系中，衛生和健康事業具有舉足輕重的地位，受到民眾的高度關注，被稱作是重大民生事業。一直以來，黨中央、國務院高度重視衛生和健康事業的建設與發展，習近平總書記近年來關于“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論述更是引起了社會各界的廣泛支持和強烈共鳴。

衛生和健康事業的建設和發展與整個國家的政治經濟、社會體制和國家治理密切相關。新中國成立70多年來，我國的衛生和健康事業經歷了一個極不平凡的建設和發展歷程，盡管其中也存在一些波折、出現過一些問題，但總體上仍然取得了舉世矚目的成就，積累了非常豐富的經驗，為我國衛生和健康事業的制度建設與后續發展奠定了基礎。新世紀以后，尤其是2009年國家正式啟動了新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）以后，“政府主導”的基本原則正式確立起來，標志著我國衛生和健康事業進入了一個全新發展階段。在此基礎之上，黨的十九大報告進一步做出了“實施健康中國戰略”的重大戰略部署，為目前已步入“深水區”和“攻堅期”的“新醫改”進程提供了強有力的國家戰略支撐。

經過70多年的長期實踐與艱辛探索，截至目前，我國已經基本建立了一套與本國國情和衛生與健康事業發展規律相匹配的法律法規和制度框架，明確了衛生與健康事業的基本性質、定位和重要意義，厘清了政府在發展衛生與健康事業中的角色和責任，為進一步改善人民健康福祉和提升民眾的幸福感、獲得感、安全感做了理論和制度上的基本準備。這些衛生與健康制度及其背后的理論認識，構成了我國70多年衛生健康事業特別是“新醫改”十年來的重要成果。當前，我國“新醫改”進入攻堅克難的關鍵時期，黨中央高度重視制度化能力建設，[1]對于明確和加強衛生與健康領域的制度自信、理論自信和戰略定力等方面具有重要意義。

本文基于對中美兩國十年新醫改歷程的細致考察，通過運用比較研究方法，揭示了制度化能力對于衛生和健康事業發展的重要作用，并將其歸納為“制度化能力的民生績效”，深化了對堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的認識。堅持和完善具有中國特色的衛生和健康制度、推進衛生和健康治理體系和治理能力現代化是堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的重要議題。習近平總書記曾多次明確指出：“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求?！盵2]歸根到底，中國特色社會主義制度和國家治理體系及治理能力現代化的最終目標是人的全面發展。在這里，人的全面發展首先必須是一個擁有健康的人，而堅持和完善具有中國特色的衛生和健康制度、推進衛生和健康治理體系和治理能力的現代化則是實現上述目標的重要機制。

二、理論資源：作為方法的比較研究

李克強總理曾指出：“醫改是一個世界性難題。近年來許多國家都在推進醫改，但在改革中都遇到重重困難，有的甚至舉步維艱。”[3]世界各國多樣化的改革實踐為不同國家之間的總結與反思、交流與對話、比較與借鑒提供了重要的歷史契機。在此過程中，比較方法也成為了認識中國特色社會主義的制度優勢、增強制度自信和理論自信的重要路徑。學術界有不少學者都強調要在國際比較中堅持中國自信，堅持中國道路，提升“四個自信”。[4]

比較是人類日常生活中的一種常規思維活動，也是社會科學研究中的重要研究方法之一，它“是對兩個或兩個以上的事物或對象進行對比，找出他們之間的相似性與差異性的一種分析方法”，[5]“是對同類對象相同點（相似點）與相異點的分析、辨別，得出某種結論的方法……是我們在觀察問題、分析問題、研究問題和解決問題的過程中常用的一種方法……是我們認識人類社會的重要方法”。[6]斯梅爾塞指出，身處日常生活之中，沒有比較思維是不可思議的，如果不進行比較或對比，“一切科學思想和所有科學研究，也都是不可思議的”。[7](P2)卡拉曼尼認為，“比較通常被認為是一種最重要的認識世界的智力工具”。[8](P120)

作為一種研究方法的比較是對作為一種思維方式的比較的超越和提升。馬克思曾說：“極為相似的事情，但在不同的歷史環境中出現就引起了完全不同的結果。如果把這些發展過程中的每一個都分別加以研究，然后再把它們加以比較，我們就會很容易地找到理解這種現象的鑰匙?！盵9](P106-107)也就是說，作為一種研究方法的比較是認識人類社會及其客觀發展規律的鑰匙。正是基于比較研究的方法，馬克思才得以對資本主義社會進行極為深刻而又系統的解剖。

近年來，學術界對社會科學方法論的討論十分活躍，比較思想和比較方法是其中的熱點話題。[10]有些學者從廣義角度出發，認為由于比較思想幾乎貫穿在各種具體的研究方法之中，故而在社會科學研究的所有方法中，比較方法具有統領性的核心地位。[11](P116)劉青峰和金觀濤甚至將比較方法在社會科學中的地位等同于受控實驗方法在自然科學中的地位。[12]但更多學者則是從狹義角度出發，將比較方法作為社會科學方法論譜系中的一個具體類型。[13]如科利爾認為，標準的比較研究方法是針對小規模樣本或者少量案例的研究方法，適用于那些缺乏大規模案例的政治社會現象，是“折中主義的最優多元研究技術”。由于比較研究方法傾向于采用多元化的研究路徑和折中主義的研究策略，對于打破當前社會科學研究方法上的界限和分隔狀態具有十分重要的意義，從而構成了分析的基本工具。[14](P236-271)

拉斯韋爾曾經呼吁西方政治學界超越地方主義的狹隘性，對歷史上所有國家尤其是偉大帝國進行縱向或橫向的比較研究。其中，社會組織的政策制定和政策執行的過程，或者說不同社會決策結構中的情報、提議、規定、合法化、應用、終止和評估等現象最具有可比性。[15](P160-181)本文正是在這個層面上對中美兩國幾乎同時在2009年啟動的“醫改”實踐進行比較研究。

三、“政治化”與“制度化”：中美醫改的比較

對于中國和美國這兩個位于太平洋兩岸的世界大國來說，2009年都是極不平凡的一年。在太平洋西岸的中國，中共中央、國務院在這一年3月17日頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），標志著“新醫改”方案的最終成型；次日，國務院出臺《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號），對“新醫改”第一階段的工作重點進行了總體部署。這是自1997年中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）和新世紀初爆發“非典”疫情以來，特別是2005年國務院發展研究中心的一份調查報告做出了上一輪“醫改基本不成功”的判斷從而引發了公共輿論的熱烈討論之后，我國衛生和健康領域的突破性進展，標志著新一輪醫改的正式實施。在太平洋東岸的美國，新當選的美國總統奧巴馬在這一年1月20日正式宣誓就職。在競選過程中，奧巴馬以“改變”作為競選口號，提出了包括啟動美國醫療改革在內的三大施政綱領。為此，奧巴馬于同年3月5日在白宮召開了醫改高層會議，決心在年內全面啟動醫改計劃。到了該年6月17日，美國國會兩院（參議院和眾議院）分別開始正式討論醫改方案。經過反復磋商、辯論和妥協，修改后的法案最終于2010年3月21日在兩院通過。3月23日，奧巴馬正式簽署醫改法案，標志著美國醫改的正式實施。這個醫改法案也被認為是奧巴馬執政期間最重要的立法成果之一，是美國社會保障體系45年來最大的變化。

十年過去了，中美兩國的“醫改”都經歷了很多變動，并發生了巨大變化。到目前，美國醫改基本上仍然是在原地踏步、爭論不休，甚至極有可能被推倒重來、另起爐灶；而中國醫改則已經順利完成了第一階段的基本任務，正在進行第二階段的深水區攻堅克難。

（一）美國醫改：從“政治化”到“再政治化”

美國醫改的啟動源于“政治化”。在《美國醫改：現狀與未來》一文中，奧巴馬回顧了他下定決心啟動醫改的兩大原因：一個是美國的醫藥費用快速增長，但健康績效卻并不樂觀。“2008年，美國將國家16%的經濟份額投入到衛生保健上，自1998年以來幾乎增加了四分之一……然而，許多花費并沒有給病人帶來好的結果”。另一個是美國有數以千萬計的人沒有醫保，作為全世界唯一一個沒有實現醫保全覆蓋的發達國家而廣受詬病。“2008年，美國衛生服務體系使得超過七分之一的美國人未能獲得醫保覆蓋”。[16]應該說，奧巴馬指出的這兩大原因，確實是美國社會各界尤其是底層強烈關注的現實問題。在2008年美國大選中，醫改議題的“政治化”構成了民主黨及奧巴馬大獲全勝的重要原因。

但美國醫改的政治爭議卻一直不斷。實際上，早在奧巴馬簽署醫改法案前夕，國會兩院統一醫改法案的進程便已經給這個法案蒙上了一層厚厚的政黨政治陰影。在奧巴馬采取妥協策略從而使修正后的法案最終在兩院通過之后，反對和要求廢除該法案的行動不減反增。有學者指出，奧巴馬之所以能夠通過這個法案，主要是憑借了當時民主黨在國會兩院都取得了多數黨的優勢地位——甚至在地方上，民主黨也獲得了50個州里的28個州長席位和27個州議會的多數黨地位，從而使得他能夠不顧共和黨對其醫改方案的一貫強烈反對態度和行動，強行通過了這一法案。正如1994年時任總統克林頓也是在同樣的政治優勢下啟動了美國醫改的進程但卻最終鎩羽而歸一樣，奧巴馬醫改也讓民主黨付出了巨大的政治代價。2010年，美國國會改選，民主黨丟掉了眾議院的多數黨地位，并在州一級選舉中也頗受沖擊。到了2016年大選，奧巴馬醫改計劃照例成為特朗普及共和黨重點抨擊的對象，選舉的結果是共和黨不僅成為了國會參眾兩院的多數黨，而且在州一級也占據了多數黨的地位。

2017年1月20日，美國新一任總統特朗普正式宣誓就職，在當天簽署的第一道總統行政令中，特朗普劍指前總統奧巴馬引以為傲的醫改法案，主要內容是要求各聯邦機構不得再為擴大這部法律的普及面而頒布新規定，被認為是叫停了或凍結了奧巴馬醫改法案。由于特朗普在競選時也曾做出過醫改承諾，并且他也擁有奧巴馬最初執政時幾乎同等的政治優勢，故而特朗普也多次試圖用新醫改計劃替代奧巴馬醫改法案，但卻未能取得成功。2018年，民主黨在中期選舉中重新獲得眾議院多數席位，這不僅給特朗普當初競選時誓言要廢除奧巴馬醫改法案的許諾帶來了更大阻力，而且也給他自己的新醫改計劃蒙上了一層陰影。

從2009年到2019年，歷經十年，美國醫改似乎又回到了它的起點。抑或是說，美國醫改從來就沒有離開過它的起點，始終是在這個點上原地踏步。政黨政治的斗爭、意識形態的爭斗和利益格局的固化等都制約著美國醫改的進程。美國醫改將何去何從？學術界總體上持悲觀態度。胡善聯[17]認為，由于奧巴馬醫改法案的一個基本成果是讓2000萬美國人獲得了醫療保險，這就使得特朗普的新醫改計劃面臨著更多的不確定性和風險，如果他不能出臺一個妥善的解決方案的話，這部分人將成為一股政治力量。此外，共和黨內部是否團結和民主黨是否合作也是決定美國醫改能否突破的兩個重要變數。[18]隨著特朗普的黯然下臺，其任期內的醫改建設性成果乏善可陳，而破壞性卻影響深遠。

總體來說，美國的醫改始終沒有能夠從“政治化”的泥沼中走出來。在美國獨特的政治體制、經濟結構、社會結構和文化觀念的綜合影響下，“人走政息”現象時有發生，政策缺乏連續性，醫改的具體實踐不斷被卷入抽象的政治進程之中，經歷了反復的“政治化”。美國醫改從“政治化”到“再政治化”的演變本質上是美國政黨結構和社會結構的反映。

（二）中國醫改：從“政治化”到“制度化”

與美國醫改一樣，中國醫改的啟動也與這一議題的“政治化”密切相關。但不同的是，中國醫改在經歷了“政治化”的階段之后，很快便進入到了建章立制的“制度化”階段。從20世紀80年代開始，我國啟動了以市場替代計劃的宏觀經濟體制改革。在此期間，參照城市企業改革的基本原則和操作模式，醫藥衛生領域的改革實行了政府與醫藥衛生機構分離，并在削減了醫藥衛生事業財政投入的背景下向醫藥衛生機構“放權讓利”，通過“只給政策不給錢”的方式將醫藥衛生事業推向市場。[19]市場化導向的醫改措施雖然顯著地促進了我國醫藥衛生事業供給側各類資源（如醫院、設備、人力、診所、藥店等）的快速增長，但卻也普遍降低了廣大民眾對于醫藥衛生服務的可及性和可得性，[20](P130-136)公共輿論對于“看病難、看病貴”的呼聲十分強烈，驅動這一議題日趨“政治化”。

到了20世紀90年代，中央政府意識到市場化導向的醫改所造成的嚴重經濟社會問題。1996年12月9日，全國衛生工作會議在北京召開，“這次會議，是建國以來由黨中央、國務院召開的第一次全國衛生工作會議，是一次重要的會議”，[21]時任中共中央總書記江澤民和時任國務院總理李鵬分別作了重要講話（以下簡稱《講話》）。到了1997年1月15日，中共中央、國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》（以下簡稱《決定》）。上述《講話》和《決定》強調了健康“是經濟社會發展和精神文明建設的重要目標，是人們生活達到小康水平的重要標志，也是促進經濟發展和社會進步的重要保障”，明確了我國醫藥衛生事業“是政府實行的一定福利政策的社會公益事業”的基本性質，確立了新時期我國衛生工作的基本方針和奮斗目標，并對加強農村衛生和初級衛生保健工作作出了具體部署。

到了21世紀初，“非典”疫情的爆發進一步推動了醫改議題的“政治化”。實際上，早在“非典”疫情爆發前夕，國家已開始著手推動農村合作醫療制度的建立和完善工作。2002年10月19日，中共中央、國務院頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號），明確“各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”。然而，不到一個月的時間，“非典”（SARS）疫情在廣東佛山、河源等地爆發，并有向全國、東南亞乃至全球擴散的趨勢。在抗擊“非典”的過程中，時任中共中央總書記胡錦濤和國務院總理溫家寶等都有過關于竭力阻止“非典”疫情向廣大農村等醫療衛生基礎薄弱地區蔓延的指示。[22]

2003年7月28日，在全國防治“非典”工作會議上，時任中共中央總書記的胡錦濤提到，“一個聰明的民族，從災難和錯誤中學到的東西會比平時多得多。反思我國非典疫情發生和我們防治非典的過程，既有成功經驗，也有深刻教訓”，[23](P1)并首次提出“全面發展、協調發展、可持續發展”的新發展觀，即“科學發展觀”。在科學發展觀與構建社會主義和諧社會的思想指引下，全社會對我國衛生和健康事業的發展進行了廣泛研討。其中，尤其是2005年國務院發展研究中心的一篇以“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”作為結論的研究報告，引起了社會各界的廣泛關注和強烈共鳴，拉開了新醫改的序幕。[24]其中的“醫療衛生體制改革”，具體是指20世紀80年代初開啟的以市場化為導向的醫改。

客觀現實、歷史經驗和學界及媒體的反映也引起了政府的高度重視。2006年3月，《國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》發布，首次將“提高人民健康水平”獨立成章，置于“推進社會主義和諧社會建設”篇下，強調了政府對公共衛生和基本醫療的責任。到了2006年6月，由國家發改委和衛生部牽頭，16個有關部委組成的國務院深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組正式成立，標志著新一輪醫藥衛生體制改革進入實質性運作階段。2006年10月8日至11日，黨的十六屆六中全會審議通過了《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》（中發[2006]19號），明確提出要“加強醫療衛生服務，提高人民健康水平……堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務”。2006年10月23日，中共中央政治局進行了以醫療衛生體制改革為主要內容的第三十五次集體學習，時任中共中央總書記胡錦濤發表重要講話，再次重申了黨的十六屆六中全會的醫改綱領和精神。2008年4月，國務院總理溫家寶兩次召開深化醫藥衛生體制改革工作座談會，向社會各界征求意見。2008年底，成立了由16個相關部門組成的深化醫藥衛生體制改革領導小組，時任國務院副總理李克強擔任組長。2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）正式發布，標志著新醫改政策制定環節的基本完成，新醫改進入了一個全新的階段。

王紹光和樊鵬通過對2005年至2009年期間新醫改政策形成過程的詳細考察和理論分析，提煉出了中國政府以“開門”和“磨合”為主導特征的“中國式共識型決策模式”。[25](P83)他們將新醫改政策制定的基本進程分為了五個階段，分別是：2006年6月以前的政策議程設置階段、2006年7月至2008年2月的備選方案設計和選擇階段、2008年3月至2008年9月的最終方案內部醞釀階段、2008年10月至2008年11月的政策公開征求意見階段和2008年12月至2009年3月的政策最終出臺階段。通過比較，他們發現，在西方尤其是美國的決策過程中，往往會“闖進來”一批有組織的利益集團影響最終決策，進而傾向于通過權力“制衡”的方式形成決議；而中國的決策過程除了“闖進來”以外，還有“請進來”和“走出去”兩種“開門”方式讓更多群體參與決策，并且傾向于采取多方“磨合”的方式形成決議。[25](P83)

新醫改明確了政府主導的基本原則，[26]強調健康作為人的全面發展和重大民生的重要地位，深化了對健康的理解，明確了堅持公共醫療衛生的公益性和強化政府財政投入責任的總體方向，確立了建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。其中又分為“四大體系”和“八個配套措施”具體目標，即公共衛生服務制度、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系和與醫藥衛生相關的管理、運行、投入、價格、監管體制機制建設，以及科技與人才、信息、法制建設。為了實現上述目標，新醫改方案部署了兩個階段性任務：2009—2011年為第一階段，狠抓“五項重點改革”；2012—2020年為第二階段，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

2012年6月，國務院醫改辦出臺的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》指出，新醫改第一階段的五項重點改革任務已如期、全面完成。[27]盡管還很難在健康績效上對新醫改做評價，[28]但正如世界衛生組織等機構所言，“中國醫改朝著正確的方向前進”。[29]

更重要的是，到了2012年11月，黨的十八大召開，新當選的中共中央總書記習近平表示，“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”。2013年11月，黨的十八屆三中全會通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，明確發出了繼續深化醫藥衛生體制改革的信號。此次會議還決定成立以習近平總書記為組長的中央全面深化改革領導小組（后改為“中央全面深化改革委員會”），這個重要機構在此后召開的重要會議上多次就新醫改的相關議題進行討論，創新了推進醫改的體制機制。

2016年8月，全國衛生與健康大會在北京召開，中央政治局常委全部出席。這是新中國成立以來第二次最高規格的全國性衛生工作會議，上一次同等規格的會議出現在1996年。習近平總書記在此次會上指出，“當前，醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期”，強調“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位全周期保障人民健康”。2015年3月，“健康中國”的提法首次進入中央政府工作報告。2015年10月，十八屆五中全會召開，明確提出要“推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革”。2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，這是新中國成立以來首個在國家層面提出的健康領域中長期戰略規劃。2017年10月，“實施健康中國戰略”被寫入十九大報告。從總體上看，中國醫改在從醞釀到啟動再到深化繼而到全面深化，雖然經歷了多次中央領導機構的變更，但卻始終保持了方向的一致性、目標的完整性和制度的連續性，體現了中國新醫改的實踐邏輯。[30]

顯然，中國醫改在經歷了“政治化”階段以后，很快就進入“制度化”階段。眾所周知，制度建設離不開政治的推動，“政治化”的主要作用是引起中央政府的高度重視，進而為醫改的啟動提供良好的政治基礎。而在新醫改的序幕被拉開以后，這一議題也從“政治化”向“制度化”轉變。“制度建設”成為了推動新醫改的中國道路不斷成型的一個重要機制。

四、制度化能力的健康績效：中美醫改的再比較

由于中美兩國具有不同的政治經濟和社會文化背景，面臨的問題和任務也有很大的差異，更進一步說，解決各自問題和實現各自目標任務的理念、方法和路徑也存在很大的差異性，這就決定了中國醫改和美國醫改在具體的政策內容上必然會存在很大的不同，從而不具有可比性。前文討論并不是對兩個國家醫改的具體政策內容進行比較，而是將醫改作為一個政策過程，考察醫改政策形成過程中的各種遭遇，從而使得國別比較具有了可行性和現實意義。接下來，筆者將從政策結果績效的角度對中國醫改和美國醫改進行再比較。主要方法是以醫改前夕作為參照點，考察中美兩國在經歷了十年的醫改之后，健康方面發生了哪些變化。

（一）制度化能力與衛生服務體系

首先，在醫療衛生服務體系的建設方面。2009年，中美兩國都曾強調要通過醫改建立一個更加完善的醫療衛生服務體系，并且也都出臺了比較完整和體系化的醫改方案。其中，美國因為是全世界唯一個沒有實現醫保全覆蓋的發達國家而備受詬病，成為“美國之恥”。在美國獨特的政治制度、利益結構和意識形態等復雜因素影響下，奧巴馬醫改可謂舉步維艱。盡管醫改法案最終通過，但與改革的最初追求和基本目標還存在較大差距，奧巴馬醫改除了讓醫保制度覆蓋更多人群之外，其他方面乏善可陳。更重要的是，在繼任總統特朗普試圖推行新醫改計劃時，奧巴馬醫改的遺產轉而又成為特朗普醫改的政治束縛。反觀中國醫改，從最初確立健康的重要地位、醫療衛生事業的基本性質、政府主導的基本原則和公益性的基本追求，到新醫改方案的出臺，明確醫改的總體目標和具體目標，再到新醫改第一階段完成五項重點改革任務，基本建立四大體系、完善八項配套措施，最后到現階段的繼續深化，改革不僅具有系統性、廣泛性，而且還保持了延續性，使制度建設的過程表現出了鮮明的可積累性和可完善性。目前，我國已經基本建立了覆蓋全民的醫療保障制度，形成了多層次、廣覆蓋、水平也在日益提升的醫療保障制度；建立了國家基本藥物制度，藥品生產和流通（包括招標采購）等方面的體制機制改革方興未艾；健全了基層醫療衛生服務體系，社區衛生服務體系蓬勃發展，家庭醫生簽約制度穩步推行；城鄉基本公共衛生服務均等化項目有序開展，社會的認可度日益提升，民眾的依從性穩步增長，公共衛生服務的制度化水平日益提高；公立醫院改革尤其是縣級公立醫院改革取得突破性進展?？傮w上看，持續不斷地進行相關制度建設和既有制度完善，是中國新醫改的一個鮮明特征。

（二）制度化能力與國民健康素質

其次，在中美兩國國民健康素質的變化方面。人均預期壽命是反映一個國家國民健康水平的一個重要指標。2009年，奧巴馬啟動醫改前夕，美國人均預期壽命是78.6歲。到了2016年，奧巴馬卸任、特朗普履新，美國人均預期壽命為78.7歲，增長了0.1歲。但此后，這一指標不升反降，截至2018年，已經下降到了78.5歲，比醫改前減少了0.1歲。[31]反觀中國，2008年，新醫改前夕，我國人均預期壽命為72.9歲。[32]到了2018年底，我國人均預期壽命提升至77.0歲，增加了4.1歲。盡管影響人均預期壽命的因素很多，中美之間在這一指標上的比較僅具有參考價值，但與其他發達國家相比（比如，日本人均預期壽命長期居于世界前列，但該國的這一指標仍在繼續增長），美國的這一指標下降也很不正常。

此外，孕產婦死亡率和兒童死亡率（以嬰兒死亡率為例）也是經常被用來衡量一個國家國民健康素質和反映該國衛生事業發展質量的兩個基礎性指標。一直以來，國際學術界已經有了一個基本共識，即美國在全球發達國家中孕產婦死亡率最高。并且，在全球孕產婦死亡率總體下降的背景下，美國的這一指標自1990年開始卻一直在上升。兒童死亡率方面，盡管近年來美國的嬰兒死亡率有下降的趨勢，但這一指標仍然高于所有的發達國家。[33]反觀中國，新世紀以來，尤其是新醫改以來，我國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率都有顯著下降。2008年，新醫改前夕，根據《2008年我國衛生事業發展統計公報》的數據，我國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別為34.2/10萬和14.9‰。到了2018年，根據《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》的數據，這兩個重要指標分別下降到了18.3/10萬和6.1‰。

需要說明的是，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率的國別比較，只具有一定的參考價值。因為這些基礎性指標往往是受到了更加宏觀的結構性因素的影響，而醫改政策并不在這些宏觀結構性因素的范疇之內。但毋庸置疑的是，醫改政策會對這些宏觀結構性因素產生重要的影響，從而間接地影響這些基礎性指標，并且醫改的持續時間越長，這種影響便越直觀。

（三）制度化能力與衛生總費用

最后，在醫改的經濟績效方面。中美兩國在2009年啟動各自的新一輪醫改進程之際，都面臨著衛生總費用快速增長的壓力。其中，美國的問題主要表現在衛生總費用占GDP的比重過大，國民財富過多地流向了醫藥衛生行業，但醫保卻未能實現全民覆蓋，有近5000萬人沒有任何醫療保險，普遍存在“看病難、看病貴”問題。中國的問題則主要表現在民眾個人自付費用占衛生總費用的比重偏高，從而出現了“看病難、看病貴”的強烈呼聲。在中美兩國都經歷了十余年的醫改歷程之后，美國的衛生總費用占比依然保持高位，且繼續保持著偏低的健康績效，甚至在某些基礎性指標上出現了連續多年的倒退現象。有學者指出，美國超高的衛生總費用有拖垮整個美國的危險。[34]中國的衛生總費用也出現了急劇增長，但其內部結構卻發生了巨變，其中民眾個人自付部分占比快速降低，而非個人支出、尤其是財政支出占比快速增加，民眾負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”的問題有所緩解。

在衛生總費用方面，2009年，美國衛生總費用高達2.5萬億美元，占GDP的比重為17.6%，人均8150美元。有研究顯示，在1970—2009年期間，美國衛生總費用一直呈快速增長態勢，其增速比GDP的增速高2.5%-3%。[35]奧巴馬啟動醫改后，衛生總費用的占比有所改變，[36]呈現出波浪式的演變特征：首先是緩慢增長，然后是快速下降，最后又轉而快速增長。截至2014年，衛生總費用占GDP的比重已經降至17.5%，[37]低于改革前的水平。但到了2015年，衛生總費用達到3.2萬億美元，占GDP的比重回升至17.6%，與改革前的水平持平，人均衛生總費用高達9900美元。而到了2016年，也即奧巴馬總統卸任、特朗普總統履新之際，衛生總費用的占比增至17.9%。2017年，美國衛生總費用達到3.32萬億美元，占GDP的比重保持在了17.9%的水平。有學者通過社保精算和計量經濟學模型進行預測，發現2014—2024年美國衛生總費用將出現較快增長，年均增長率為5.8%，而同一時期美國GDP的年均增長率為4.7%，2024年美國衛生總費用占GDP的比重約為19.6%。[38]顯然，美國醫改并未對美國醫藥費用的占比過重和增長過速問題產生實質性的改善作用。新醫改十年來，盡管我國衛生總費用也出現了快速增長的態勢，但從總體上看，這種增長主要是為了彌補醫改前政府對醫療衛生事業財政投入嚴重不足的歷史欠賬。早在2008年，亦即醫改前夕，我國衛生總費用為1.45萬億元（按當年匯率計算，折合0.21萬億美元，不及同期美國衛生總費用的零頭），占GDP的比重為4.83%。[39]更重要的是，在此時的衛生總費用籌資構成中，政府衛生支出僅占24.73%，個人衛生支出卻高達40.42%，民眾的醫藥衛生負擔很重，“看病難、看病貴”的社會呼聲此起彼伏。十年之后，上述情況明顯改觀，一方面，政府的財政投入大幅增長，新醫改十年累計投入了約10萬億元，截至2018年，我國衛生總費用為5.80萬億元，占GDP的比重為6.4%；另一方面，衛生總費用的結構得到優化，個人衛生支出占比降至28.6%，民眾的醫藥衛生負擔有所減輕。[40](P93)總之，與美國醫改相比，中國醫改表現出更好的經濟績效，但也需要對費用增長保持警惕。

健康績效是民生績效的重要組成部分。通過對中美兩國醫改的績效進行比較，可以發現，由于在推進醫改的過程中堅持了“制度領銜”的基本方略，中國醫改表現出了更好的健康績效；而美國醫改則由于“制度化”的難以持續，從而難以達到對健康的促進效果。因此，中美兩國的醫改在健康績效上的顯著差異充分彰顯了制度化能力所具有的民生績效。

五、小結與討論

2019年底爆發的新冠肺炎疫情是對我國已經開展了十年之久的“新醫改”的一場大考。目前，疫情在國內和國際兩個領域呈現出了明顯的差異性。從這個意義上說，此次的新冠肺炎疫情也是對全球各個國家醫療衛生事業領域的治理體系和治理能力的一次集中檢驗。

黨的十九屆四中全會系統總結了我國的國家制度和國家治理體系所具有的多方面顯著優勢和所取得的重大成就，明確指出了中國特色社會主義制度和國家治理體系是具有強大生命力和巨大優越性的制度和治理體系，對于進一步堅定“四個自信”具有非常重要的意義。本文試圖以衛生和健康事業的發展為切入點，對中美兩國幾乎同時啟動的新一輪醫改的政策過程和健康績效進行比較研究，深化對我國國家治理體系和治理能力現代化的理論認識。

首先，在政策過程方面，主要考察了中美兩國啟動新一輪醫改的背景、過程、結果和后續演變等內容，重點關注了醫改決策過程與國家政治進程之間的關系。研究發現，醫改進入政府的議事日程，需要經歷一個“政治化”的階段。中美兩國在啟動新一輪醫改的前夕，都出現了醫改議題“政治化”現象，繼而引起了高層政府的重視，最終啟動了醫改的進程。然而，受各自政治經濟和社會文化等因素影響，中美兩國醫改的具體進程表現出了顯著差異。盡管在推進醫改的過程中，中美兩國都經歷了最高領導機構的變更，并且也發生了很多與衛生健康相關的重大公共事件，但從兩國具體的改革歷程來看，美國醫改在國家最高領導機構變更之后，出現了“再政治化”現象。由于其間夾雜了美國獨特又復雜的政黨政治、利益集團游說、社會結構撕裂和意識形態糾纏等，美國醫改的過程中出現了非常典型的“人走政息”現象，“制度化”進程舉步維艱，醫改議題始終處于“政治化”漩渦的中心位置。中國的“新醫改”從嚴格意義上說萌芽于20世紀90年代中期，定型于2009年。在此期間，不僅發生了“非典”等重大公共衛生危機事件，而且還經歷了兩次最高領導機構的變更。但與美國醫改在美國國家政治層面出現了變動后表現出來的易變性不同，中國國家政治權力的交接不僅沒有對新醫改造成負面影響，而且還實質性地推動了中國醫改的歷史進程。這是因為，在醫改議題日益“政治化”從而引起了中央政府的高度重視以后，中國醫改很快就進入到了以建章立制為核心的“制度化”進程。明確的制度化目標和強大的制度化能力成為了中國醫改的鮮明特征和重要保障。也正是在“制度化”目標的引領和制度化能力的保障下，每屆中央領導機構在推進醫改的過程中有了明確的方向和目標，在保持醫改的連續性和靈活性之間維持了動態平衡，推動了醫療衛生事業的發展和進步。

其次，在醫改的健康績效方面，主要是從醫療衛生制度建設的水平、國民健康素質和衛生健康事業的經濟績效等三個方面對中美兩國醫改十年前后的制度績效進行了考察和對比。研究發現，與十年前的狀況相比，美國醫療衛生制度建設的體系化程度依舊不容樂觀，覆蓋全民的醫保制度仍然沒有建立起來；國民健康素質相對于其他發達國家而言也依然還存在很大的差距，其中一些比較重要的綜合性指標甚至還出現了進一步惡化的趨勢；國民財富過多地流向醫藥衛生行業的形勢并未得到有效遏制，甚至有進一步增加的傾向，美國醫療衛生體制“高成本、低效率、未能全覆蓋”的基本特征并未扭轉。中國在經歷了十年的新醫改歷程之后，順利完成了新醫改初期部署的第一階段各項任務，如期、全面地實現了包括基本醫療保險制度體系、基本藥物制度體系、基本醫療服務體系和基本公共衛生服務體系在內的“四大體系”和包括醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制建設和科技與人才、信息、法制建設在內的“八項配套措施”的建設任務，基本建立了覆蓋全民的醫療保障體系。現階段已經進入到了新醫改的“攻堅期”和“深水區”，在縣級公立醫院改革取得了突破性進展以后，繼續向更高層級公立醫院改革邁進。

總之，中美兩國醫改歷程的差異是兩國國家制度和國家治理體系之間差別的集中反映。通過對中美兩國新醫改實踐在政策過程和健康績效上的比較，可以看出，相對于美國，中國的制度化自覺及其能力更強，展現了國家制度和國家治理體系的優越性、適應性和生命力。與此同時，本研究也表明，通過廣泛地開展比較研究，探究中國特色社會主義道路自信、理論自信、制度自信和文化自信的中國邏輯，將能夠有助于加深對中國社會主義制度和國家治理體系的認識和理解，為進一步堅定四個自信提供經驗支撐。