脛骨骨折患者臨床手術中以超聲引導進行神經阻滯復合全身麻醉的效果

付偉 董振海

1高唐縣人民醫院麻醉科，山東 252800；2高唐縣婦幼保健計劃生育服務中心影像科，山東 252800

脛骨骨折在社會發展背景下的發生率呈現出逐年上升的趨勢，在全身骨折中的占比達9.0%，并有向上發展的趨勢。脛骨骨折作為最常見的膝關節創傷骨折，手術治療是最直接有效的干預方法，可糾正患者小腿疼痛、活動障礙、動度異常及關節內積血等臨床癥狀，幫助患者恢復脛骨及膝關節功能［1］。目前脛骨骨折手術的常見麻醉方法有椎管內麻醉、神經阻滯及全身麻醉，麻醉始終遵循滿足麻醉深度及保障麻醉安全的原則，單純施以某種麻醉方法難以確保阻滯效果，因此為患者選擇合適的麻醉方案極為重要［2］。隨著我國醫療技術水平的不斷提升，超聲引導進行神經阻滯復合全身麻醉的效果逐漸得到人們的認可，技術也日趨熟練。本文以脛骨骨折手術麻醉方式為探討中心，剖析超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉對脛骨骨折手術患者麻醉效果與應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2020 年4 月本院脛骨骨折患者102 例，依據隨機數字法分為兩組，各51 例。對照組男 31 例，女 20 例；年齡范圍為 18～71 歲，年齡（52.89±2.19）歲；ASA 分級：Ⅰ級 30 例，Ⅱ21 例。研究組男30例，女21例；年齡范圍為18～69歲，年齡（52.23±2.02）歲；ASA 分級：Ⅰ級 29 例，Ⅱ22 例。納入標準：均接受 CT、超聲檢查確診；符合手術指征；年齡＜75 歲；意識清醒表達思路清晰。排除標準：合并惡性腫瘤；凝血功能異常；麻醉藥物過敏；麻醉無效；意識不清或合并精神科病癥；中途死亡或退出本研究。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受全身麻醉，開展手術前1 h 為患者肌肉注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222），前驅劑量為0.07～0.08 mg/kg IM，完成引導麻醉后，向患者注射咪達唑侖（0.03 mg/kg）、芬太尼（0.003 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）及羅庫溴銨（0.6 mg/kg），評估麻醉效果，待麻醉滿意后進行手術［3］。研究組則實施以超聲引導進行神經阻滯復合全身麻醉，全身麻醉方法與對照組一致。超聲引導神經阻滯操作如下：手術前，護理人員引導患者取仰臥位，常規消毒腹股溝，將超聲探頭貼于股動脈搏動點，向患者注射濃度為0.375%的羅哌卡因15 ml（AstraZeneca AB，注冊證號：H20020253），在腘窩消毒后，將超聲引導探頭置于腘紋附近，固定于坐骨神經末端的分叉處，注射羅哌卡因（15 ml）完成坐骨神經麻醉，評估麻醉效果，待麻醉效果滿意后行手術干預［4-5］。

1.3 評價標準 （1）麻醉效果：觀察記錄入選患者的拔管時間及喚醒時間，同時統計對比麻醉前及拔管10 min后兩組患者的疼痛程度（VAS 評分在0～10 分之間，得分與疼痛程度為正相關）及鎮靜評分（Ramsay 評分在1～6 分、2～4 分之間表示鎮靜效果滿意，得分在5～6 分之間表示鎮靜過度），數據符合正態分布。（2）應激反應：麻醉誘導前、手術切皮時、手術進行30 min、手術結束時、術后30 min 分別應用T0、T1、T2、T3、T4 表示，在上述5 個時間截點抽取患者靜脈血3 ml，對患者血清皮質醇水平（COR）、白介素-6水平（IL-6）、靜脈血漿血糖水平（GLU）展開檢測，檢測方法分別為化學發光法、雙抗體夾心法及葡萄糖氧化酶法。（3）記錄對比兩組患者惡心嘔吐、寒顫、低血壓等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件SPSS20.0 對數據進行統計分析，計數資料用（%）表示，經χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，經t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 麻醉前，兩組患者VAS、Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拔管后10 min，兩組患者VAS 評分較麻醉前明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ramsay 評分明顯高于麻醉前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組拔管時間、喚醒時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；見表1。

2.2 兩組患者應激反應指標比較 兩組患者T0 時刻的應激反應指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 時刻，研究組 GLU、IL-6、COR 指標均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 研究組并發癥發生率為2.0%，低于對照組13.7%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

在脛骨骨折臨床治療過程中，為了避免影響小腿的負重功能，能夠以手術的形式對骨折出現重疊、旋轉等癥狀部位進行醫治。手術過程中根據實際情況，有多種麻醉方式可以選擇，包括全身麻醉、局部麻醉和神經阻滯麻醉等方法，但不同麻醉方法使用的麻醉藥量和麻醉效果不一樣，影響手術后患者恢復的速度［6］。在一些學術研究中提到，傳統椎管內麻醉可能導致手術后低血壓、馬尾綜合征等不良癥狀［7］。綜上所述，安全且有效的麻醉方法選擇，對于脛骨骨折手術患者在臨床手術中有重大意義。近年隨著科學技術的不斷發展，醫療設備及醫學技術也隨之快速發展，臨床治療逐漸追求舒適性和精準性，臨床醫療中越來越頻繁的使用超聲引導可視技術，特別使外科手術中取得顯著的成效［8］。從人的身體結構剖析來看，坐骨神經和股神經控制人膝關節以下的感觀及行動。從醫學理論上而言，若手術時相對小腿區域進行麻醉，只需要阻滯坐骨神經和股神經即可。同時坐骨神經和股神經在皮表以下，能夠通過超聲引導技術來清晰看到神經走向［9］。手術中在進行神經阻滯時，神經阻滯關鍵時對神經精準定位，使用超聲引導可以直視操作，能夠降低進針時對血管神經損傷的概率，讓目標神經周邊被麻醉藥劑環繞，進而提高神經阻滯的成功概率［10］。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別研究組對照組t值P值n 51 51 VAS評分（分）麻醉前5.85±0.38 5.98±0.29 1.942 0.054拔管后10 min 1.67±0.62 4.02±0.52 20.740＜0.001 Ramsay評分（分）麻醉前1.12±0.21 1.11±0.27 0.209 0.835拔管后10 min 2.89±0.11 1.91±0.22 28.453＜0.001拔管時間（min）10.90±2.83 16.28±2.28 10.572＜0.001喚醒時間（min）7.89±3.29 14.23±3.10 10.016＜0.001

表2 兩組患者應激反應指標比較（±s）

表2 兩組患者應激反應指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

指標GLU（mmol/L）IL-6（ng/L）COR（nmol/L）組別研究組對照組研究組對照組研究組對照組n 51 51 51 51 51 51 T0 5.38±0.63 5.31±0.23 1.66±0.52 1.71±0.56 182.92±16.28 183.57±15.34 T1 5.45±0.38a 6.79±0.71 1.79±0.36a 2.29±0.46 185.29±14.27a 201.31±16.23 T2 5.52±0.29a 7.36±0.69 1.93±0.56a 2.49±0.72 190.78±17.32a 225.23±16.89 T3 5.50±0.78a 6.71±0.72 1.93±0.39a 2.89±0.49 195.02±11.78a 245.89±16.34 T4 5.41±0.56a 6.19±0.27 1.93±0.52a 2.54±0.75 190.12±16.26a 247.34±16.47

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

本研究結果顯示，麻醉前，兩組患者VAS、Ramsay 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；拔管后10 min，兩組患者VAS評分較麻醉前明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ramsay 評分明顯高于麻醉前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組拔管時間、喚醒時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與祁彥偉和施昊華［11］研究報道結果有高度相似性。這個結果表明神經阻滯與全身麻醉相結合，對于患者麻醉和鎮靜的作用更有效。從結果進行分析，可能麻醉方案的作用機制導致這樣的結果。超聲引導神經阻滯復合全身麻醉的方案需要超聲引導技術配合，該方案不僅僅能阻滯患者區域神經的傳感，還針對患者的坐骨等部位進行麻醉，坐骨周邊的血管及神經較少，能有效的避開，從某個層面上而言增加了麻醉效果。同時該麻醉方案使用的藥劑量較少，但是麻醉效果卻十分顯著，該優點在龍開國和劉穎［8］學者的研究中也提及過。除此之外，坐骨神經和股神經控制著人體膝關節以下部位的感觀，由此可知實際麻醉過程中只需要對坐骨神經和股神經進行阻滯即可，而且其在體表以下較淺部位，使用超聲引導技術能夠清楚的觀察到，促使麻醉阻滯更加順利的進行［12］。本研究結果還顯示，兩組患者T0 時刻的應激反應指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2 、T3、T4 時刻，研究組GLU、IL-6、COR 指標均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與張宇航［13］研究結果高度一致。究其原因，神經阻滯與全身麻醉結合使用，大大減少手術過程中患者不良反應的出現，手術后并發癥出現概率也極大降低，整體手術效果較好。該情況形成的主要原因是該方案的麻醉范圍廣，在手術過程中能夠穩定患者血流動力，減少患者應激反應的出現。研究組并發癥發生率為2.0%，低于對照組13.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明了超聲引導進行神經阻滯復合全身麻醉具有更加理想的安全性。

綜上所述，為脛骨骨折患者選擇超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉對降低手術應激反應有積極作用，麻醉效果更佳，并發癥更低，值得推廣。

倫理問題：作者申明已經醫院醫學倫理委員會審核同意，并履行告知義務，簽署知情同意書。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。