中醫外治法治療消化道腫瘤術后胃腸功能障礙Meta分析*

王燕，陳思思，江海麗，李平

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區，安徽 合肥 230000

我國消化道腫瘤的發病率和病死率僅次于肺癌［1］，手術切除仍是目前治療消化道腫瘤最有效的方法，但麻醉、手術牽拉、胃腸病變、炎癥刺激及術后長期臥床等因素，可導致患者胃腸功能受到抑制，出現惡心嘔吐、腹脹腹痛、不能排便排氣等癥狀，若胃腸功能持續抑制時間過長，嚴重者會誘發腸源性感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥［2－3］。針對這一問題，西醫多采用胃腸減壓、藥物對癥處理等方法，但往往療效不理想、治療時間長，而中醫藥在促進消化道腫瘤術后胃腸功能恢復方面有一定的優勢。中醫外治法（包括針灸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿等）適用于消化道腫瘤術后胃腸功能尚未完全恢復的患者，臨床相關此方面報道文獻較多。本研究收集近年來關于中醫外治法對消化道腫瘤術后胃腸功能恢復影響的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），采用系統評價方法分析臨床療效，以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源計算機檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普資訊、萬方數據庫、PubMed等為數據庫，檢索時限從建庫至2019年12月，檢索采用主題詞或關鍵詞分別組合的形式進行檢索。中文檢索詞包括：消化道腫瘤、手術后、胃腸功能抑制、胃腸功能障礙、胃腸功能恢復、針刺、艾灸、穴位注射、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿；英文檢索詞包括：gastrointestinal cancer、postop－erative operation、gastrointestinal function inhibition、gastrointestinal dysfunctio、gastroint－estinal function recovery、acupuncture、moxibustion、acupoint injection、external application of Chinese medicine、acupoint application、Chinese medicine enema、massage等。

1.2 文獻納入標準①研究類型：均為RCT，盲法不限；②研究對象：消化道腫瘤術后出現胃腸功能障礙的患者，性別、地區不限；③干預措施：對照組給予常規治療，包括早期禁食禁飲、持續胃腸減壓、腸內營養支持、預防感染、維持水電解質酸堿平衡。觀察組在常規治療的基礎上予以中醫外治法干預（如針刺、艾灸、穴位注射、中藥外敷、穴位貼敷、中藥灌腸、推拿等）；④結局指標為有效率、肛門排氣恢復時間、肛門排便恢復時間、腸鳴音恢復時間、胃管留置時間、飲食恢復時間與住院時間。臨床療效評定標準參考《中醫新藥臨床研究指導原則》［4］，痊愈：患者術后排氣、排便恢復正常，胃腸蠕動正常，無腹脹感；顯效：患者術后排氣、排便基本恢復正常，胃腸蠕動基本正常，無明顯腹脹感；有效：患者術后排氣、排便未完全恢復正常，胃腸蠕動略有恢復，仍有輕度腹脹，腹部膨隆。

1.3 文獻排除標準①非RCT的臨床研究；②其他腹部腫瘤術后而非消化道腫瘤術后患者；資料不全、重復發表的文獻；③動物或細胞實驗；④單純以小兒為研究對象；⑤綜述、名醫經驗報道及會議報告。

1.4 文獻篩選、資料提取與質量評價根據文獻納入和排除標準，由2位研究者單獨對檢索到的文獻進行篩選、資料提取和評價納入研究的方法學質量，若有分歧由第3位研究者協助裁定。其中，RCT的質量評價標準采用Cochrane系統評價員手冊5.1版［5］推薦使用的偏倚風險評估工具。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3軟件進行數據分析，計數資料采用比值比（OR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。各納入研究結果間的抑制性檢驗用I2為標準，若P≥0.1且I2≤50%，異質性較小，采用固定效應模型；若P＜0.1或I2＞50%，則存在異質性，此時分析異質性來源，若可以忽略，則采用校正后的隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果檢索共獲得文獻693篇，經層層篩選后，最終納入17個RCT［6－22］，共1 388例患者，其中觀察組699例，對照組689例。納入文獻基本特征見表1。

2.2 納入研究質量評估納入研究的偏倚風險見圖1、圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖1 納入文獻的偏倚風險總結圖

圖2 納入文獻的偏倚風險圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組胃腸功能障礙患者臨床療效Meta分析 納入17篇RCT中共6篇［6－7，10－11，19，22］提及有效率，合計樣本量574例，異質性檢驗I2＝0%，P＝0.93，統計學資料具有同質性，遂采用固定效應模型。結果顯示，OR＝5.00，95%CI（2.93，8.53）；合并效應量檢驗結果Z＝5.89，差異有統計學意義（P＜0.000 01），觀察組有效率高于對照組，見圖3。

圖3 兩組胃腸功能障礙患者臨床療效Meta分析森林圖

2.3.2 兩組胃腸功能障礙患者肛門排氣恢復時間Meta分析 納入17篇文獻中共15篇［6，8－10，12－22］提及肛門排氣恢復時間，合計1 226例，其中觀察組618例，對照組608例。將測量單位統一為h，異質性檢驗I2＝95%，P＜0.000 01，統計學資料具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組肛門排氣恢復時間短于對照組［SMD＝－2.33，95%CI（－2.99，－1.66），P＜0.000 01］，差異有統計學意義，見圖4。

圖4 兩組胃腸功能障礙患者肛門排氣恢復時間Meta分析森林圖

2.3.3 兩組胃腸功能障礙患者肛門排便恢復時間Meta分析 17項RCT中共13篇［6，9－10，12－13，15－22］提及肛門排便恢復時間，合計1 076例，其中觀察組543例，對照組533例。將測量單位統一為h，異質性檢驗I2＝96%，P＜0.000 01，統計學資料具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組肛門排便恢復時間短于對照組［SMD＝－2.18，95%CI（－2.98，－1.37），P＜0.000 01］，見圖5。

圖5 兩組胃腸功能障礙患者肛門排便恢復時間Meta分析森林圖

2.3.4 兩組胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復時間Meta分析 17項RCT中有10項RCT［6，9－11，13－15，17，19－20］報告了腸鳴音恢復時間，將測量單位統一為h，統計學檢驗發現存在異質性（P＜0.000 01，I2＝92%），故運用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組的腸鳴音恢復時間短于對照組［SMD＝－2.29，95%CI（－2.91，－1.66），P＜0.000 01］，見圖6。

2.3.5 兩組胃腸功能障礙患者胃管留置時間Meta分析 有3個研究［7，16－17］提及了胃管留置時間，有2個研究［14，21］提及了胃管拔除時間，兩項結局指標可進行合并，故共計5個RCT［7，14，16，21］報告了胃管留置時間，將測量單位統一為h，異質性檢驗P＜0.000 01，I2＝95%，故運用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組的腸鳴音恢復時間短于對照組［SMD＝－1.72，95%CI（－2.82，－0.62），P＝0.002］，見圖7。

圖6 兩組胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復時間Meta分析森林圖

圖7 兩組胃腸功能障礙患者胃管留置時間Meta分析森林圖

2.3.6 兩組胃腸功能障礙患者飲食恢復時間Meta分析 有1項研究［6］提及了開始進固體食物時間，有1項研究［8］提及了開始進食時間，有4項研究［12，18，21－22］提及了進食流質時間，把開始進食時間、進食流質時間進行合并，故共計 5 個RCT［8，12，18，21－22］報告了飲食恢復時間，將測量單位統一為小時（h），異質性檢驗P＝0.01，I2＝69%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組的飲食恢復時間短于對照組［SMD＝－0.70，95%CI（－1.09，－0.31），P＝0.0004］，見圖8。

圖8 兩組胃腸功能障礙患者飲食恢復時間Meta分析森林圖

2.3.7 兩組胃腸功能障礙患者住院時間Meta分析 有8個［6，8，11－12，14，18－19，22］RCT報告了住院時間，將測量單位統一為天（d），統計學檢驗發現存在異質性（P＜0.000 01，I2＝90%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療組的住院時間短于對照組［SMD＝－1.92，95%CI（－2.52，－1.33），P＜0.000 01］，見圖9。

2.4 發表偏倚本篇Meta分析中納入研究數≥10的結局指標有肛門排氣恢復時間、肛門排便恢復時間和腸鳴音恢復時間，分別對這三個結局指標采用漏斗圖進行發表性偏倚分析，基于肛門排氣時間的漏斗圖基本對稱，提示其存在發表偏倚的可能性較小，基于肛門排便時間及腸鳴音恢復時間的漏斗圖不對稱，提示其存在發表偏倚的可能性大。見圖10、圖11、圖12。

圖9 兩組胃腸功能障礙患者住院時間Meta分析森林圖

圖10 肛門排氣恢復時間漏斗圖

圖11 肛門排便恢復時間漏斗圖

圖12 腸鳴音恢復時間漏斗圖

3 討論

臨床治療消化道腫瘤多以手術為主，而胃腸功能障礙是術后常見并發癥之一，如何促進患者術后胃腸功能恢復并減少并發癥發生是臨床上比較棘手的問題。針對胃腸功能的恢復西醫予以藥物對癥處理，常用藥物有交感神經阻滯劑、副交感神經藥、促胃動力藥、5－羥色胺受體激動劑和非甾體類消炎藥等［23－24］，但這些藥物使用不當會產生不良反應，易使患者產生依賴性，且藥物的作用時間不長。

胃腸功能障礙屬中醫學“嘔吐”“痞滿”“腸痹”“腸結”等范疇。中醫外治法是通過中藥或配合物理器械作用于經絡、穴位、皮膚、肌肉或筋骨等達到防治疾病的目的，具有療效確切、操作簡便、無不良反應、患者易于接受且治療費用較低等優點。本項研究納入的中醫外治法主要包括針灸、中藥灌腸、穴位貼敷、耳穴貼壓等。魏峰等［25］通過實驗發現，針刺相關穴位可明顯提高胃腸動力障礙模型大鼠的胃排空率和小腸推進率。胃腸道調控由腸神經系統、自主神經系統及中樞神經系統共同調配［26］，針刺相關穴位對胃腸道有良好的雙向調節效應，可促進胃腸蠕動及腦腸肽分泌。常用選穴為足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、內關等，諸穴配伍，共同調理氣機、健脾和胃，促進胃腸功能恢復［6，8，10，16，21］。中藥灌腸療法可通調腸腑、增加腸蠕動，這種給藥方式能使藥物直達病所，直接作用于腸黏膜被廣泛吸收，藥物利用度較高，避免了肝臟的首過效應，中藥灌腸多用小承氣湯加減［27］。穴位貼敷將藥物貼敷于相應穴位，經皮膚或黏膜表面吸收后，到達臟腑經絡，常選用神闕等穴，神闕穴位于臍中，其深部為小腸，表皮角質層較薄，藥物在臍皮膚易于穿透吸收，用溫補中藥能溫補元陽、健運脾胃［28］。耳穴貼壓一方面可以刺激迷走神經以調節胃腸［29］，另一面再通過神經內分泌途徑釋放胃腸激素來調節胃腸功能［20］。

本研究結果表明，中醫外治法對消化道腫瘤術后胃腸功能恢復具有一定的優勢。觀察組有效率明顯高于對照組，除了飲食恢復時間縮短不明顯，其他癥狀的改善時間及住院時間明顯縮短。中醫外治法臨床操作簡便安全，值得臨床借鑒，但本研究仍存在一定的局限性：①只收集到了中文文獻，且多數文獻質量及影響因子不高；②部分文獻未具體描述隨機分配方法，未描述是否實施分配隱匿及實施盲法；③本文研究納入文獻數量偏少，樣本量少，納入研究存在一定的偏倚；④療效評價標準以患者自覺癥狀感覺等主官指標為主，評估時無法排除患者個人感受的差異，缺乏強有力的客觀指標［30－31］。

綜上所述，中醫外治法能促進消化道腫瘤術后胃腸功能的恢復，但鑒于受納入文獻質量數量所限，故本研究所得的結論不能排除偏倚性影響，因此有待于更多高質量、大樣本的循證醫學研究進一步佐證。