安寧療護融入社區居家養老服務研究

張麗艷，沈美玲

（遼寧師范大學 政府管理學院，遼寧 大連 116029）

一、引言

據國家統計局數據，截至2018 年末，全國總人口中60 周歲及以上人口為24 949 萬人，占總人口的17.9%，其中65 周歲及以上人口16 658 萬人，占總人口的11.9%。畢馬威報告預計，2018—2050 年中國老年人比重將從12%快速升至30%。黨的十九屆四中全會提出：“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系?！贝伺e將醫養結合養老服務進一步拓展，關注老年人全方位、全周期的健康養老服務建設。作為養老的最后一環安寧療護在提升老年人晚年生活質量方面的重要作用已經開始引起社會的廣泛關注。但目前健康養老與安寧療護在發展過程中皆面臨諸多挑戰。老年人安寧療護服務仍主要局限于由醫療衛生部門提供，并沒有實現與健康養老有機融合。與此同時，社區居家養老模式已被社會廣泛認同，國家也出臺了促進社區居家養老推行的積極政策。探索借助社區居家養老的優勢，將安寧療護融入其中，將對我國養老環境生態化發展具有積極作用。

安寧療護又稱安寧和緩醫療、臨終關懷、姑息療法。最早由英國的Dr.Saunders 于20 世紀60 年代提出，旨在為臨終病人提供減輕病痛的照料，關注臨終病人的心理變化[1]。在老年人臨終時刻，進行必要的醫療救助和護理，安撫老年人面對死亡時的消極、焦躁、恐懼等情緒，正確并且平靜地面對死亡。老年人安寧療護的服務對象不僅僅是臨終老人，還包括臨終老人家屬，在老人生命的最后時刻，臨終老人的家屬同樣需要人文關懷。這是一種治療方式，是塑造生命價值的人文關懷[2]。但在我國，老年人安寧療護事業起步較晚且分布不均勻，與我國老齡化現狀嚴重不匹配。我國自2017 年起已開展兩批次的安寧療護試點，目前安寧療護機構大多設置在大城市，小城市、鄉鎮以及農村的安寧療護機構設置幾乎為零。而2008 年由全國老齡委聯合發改委、民政部等部門下發的《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，首次對社區居家養老服務給出了明確界定，發展至今已十年有余。因社區居家養老可以使老年人在熟悉的環境中享受到所需的養老服務，目前已經成為絕大多數老年人養老的首選。但在發展的過程中，社區居家養老服務的醫養資源結合不充分，加之老年人對精神養老服務的剛需，真正提高老年臨終者生命質量的安寧療護開始在養老環節被提及。打通老年人養老服務與安寧療護服務的鏈接渠道，將養老服務與老年人安寧療護服務進行無縫對接，符合老年人希望在熟悉的環境中平靜離世的精神養老需求，是積極應對老齡化發展的必然選擇。結合中國國情，探索打破社區居家養老和老年人安寧療護有機融合的壁壘，以期形成中國特色的健康養老模式。

二、安寧療護融入社區居家養老服務的優勢

（一）完善社區居家養老服務體系

在社區居家養老服務中提供老年人安寧療護服務，可以實現老年人養老服務與安寧療護服務的無縫對接，使該項服務在社區內部環境以及老年人家庭環境中進行，符合老年人希望在熟悉的、溫馨的環境下、家人熟悉的護理人員的陪伴下安靜離世的精神需求。而且社區居家養老能夠有效供給老年人及其家屬最關心的基本醫療設備、醫護人員等服務資源，可以為老年人提供必要的、及時的救治，除重大疾病外，無需轉入醫院，也可以避免老年人臨終時接受過度醫療，提高老年人的臨終生活質量[3]，從而完善醫養結合更充分的社區居家養老服務體系。

（二）節省醫療資源

《中國老年健康研究報告（2018）》數據顯示，我國人均健康預期壽命僅為68.7 歲，患有一種以上慢性病的老年人比例高達75%，老年人臨終時刻多飽受病痛折磨，生活質量低下。而醫院的醫療資源普遍非常緊張，很多有治療需求的患者需要排隊等床位，醫院幾乎無暇顧及臨終老人的精神需求。在此背景下，在社區居家養老服務中融入老年人安寧療護服務，將養老服務與安寧療護服務有效對接，將極大緩解醫療機構的壓力，幫助老年人可以在安靜、熟悉的環境下獲得專業的安寧療護團隊照護，同時減輕醫生、護士的工作壓力，節省醫療機構的床位、藥品等醫療資源，真正提高醫療資源的使用效率。

（三）平衡安寧療護服務供需

我國老齡化程度日趨加深，老年人安寧療護服務需求量也隨之不斷攀升。民政部預計，2020 年80歲以上高齡老年人口將增加到約2 900 萬人，失能老年人口將增加到4 200 萬人。同時全國每年大約需要提供安寧療護服務的病人、老人超過750 萬人。相對數量如此龐大的老年人群體，以及老年人對安寧療護服務的迫切需求，我國安寧療護服務機構數量嚴重不足，截至2019 年底，可以提供安寧療護服務的機構僅61 個，而提供安寧療護服務的專業人才更是緊缺。在安寧療護服務供需嚴重失衡的背景下，有效結合社區居家養老服務特點，將安寧療護服務與其精準對接，將有效滿足部分老年人對于安寧療護服務的迫切需求，有利于緩解我國的安寧療護服務供需不平衡。同時通過總結在養老服務中提供安寧療護服務經驗的基礎上，更加有利于實現安寧療護在整個養老服務體系中的嵌入，營造安寧療護服務供需平衡的和諧環境。

三、安寧療護融入社區居家養老服務面臨的困境

（一）思想建設困境

由英國《經濟學人》信息部發布《2015 年度死亡質量指數（The 2015 Quality of Death Index）》的“公眾對姑息治療的認識”評分中，中國得分為2（滿分為5 分），中國公眾對于安寧療護服務的了解受傳統文化影響較深，認識有限。

一是我國傳統文化中的喜生惡死、重視風水的思想，以及將照料雙親之事委托于外人視為不孝的思想，使得公眾對于安寧療護服務接受程度不高，在生活中避談死亡。也因為風水問題導致安寧療護服務機構的選址多次產生鄰避抗爭，不斷遷址。社區居家養老服務以社區為依托，在社區居家養老服務中引入安寧療護服務面臨的首要困境是如何斬斷社區居民恐懼死亡的思想束縛，如何與社區內部居民進行充分溝通，使社區居民了解安寧療護以及在社區居家養老服務中融入安寧療護服務對老年人的積極意義，正確認識安寧療護[4]。

二是公眾在思想上將安寧療護服務提供歸屬于醫療衛生機構，公眾認為社區居家養老僅是老年人度過晚年生活的方式，并沒有將安寧療護服務與養老服務進行聯系。在老年人病危、臨終時刻，其子女多數會選擇將老人從熟悉的社區養老環境或者家庭養老環境中轉入醫院，通過醫療手段延長老年人的生命，消耗大量資金與醫療資源進行過度治療，甚至直到老年人生命最后一刻仍在治療生理創傷，很少考慮老年人過度接受醫療救治后可能加劇的痛苦。而這主要是因為在公眾的認知觀念里，子女如果選擇拒絕救治生病老人，哪怕拒絕的是無效救治，也是不孝[5]。在社區居家養老服務中嵌入安寧療護服務面臨的另一思想困境是轉變公眾對于養老服務與老年人安寧療護服務分割的認知，真正將子女盲目地為老年人選擇無意義醫療救助的固化思想打破，轉而選擇為老人提供專業的安寧療護服務，尊重老人在熟悉的社區居家養老環境下安詳而有尊嚴地走完生命歷程。

（二）制度建設困境

一是社區居家養老服務制度與安寧療護服務制度體系尚未健全。截至2019 年底，在全國范圍內已開展四批次社區居家養老服務改革試點，多地出臺地方性居家養老服務試行辦法。但是現行的社會保障制度不能完全支持社區居家養老服務發展。比如養老服務的費用無法報銷，部分養老護理費用收取的計算標準不明晰，費用過高，且社區居家養老服務的標準化制度嚴重缺失[6]。而涉及安寧療護的法律條文多散落分布在養老政策中，無強制要求，法律效力低。截至2019 年底，無論是從國家層面，還是地方層面，我國尚未針對安寧療護進行專門立法。國家衛健委2017 年發布的《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）》和《安寧療護中心實踐指南（試行）》雖然對安寧療護中心服務建設和實踐指南進行了規范，但總體而言，兩項法規均較為宏觀，尚未出臺后續推進政策措施，也未對具體規范安寧療護服務質量、提升安寧療護服務能力等提出建設性的建議。同時對于安寧療護監管問題還未落實，沒有制定具體的監管制度。故如何完善社區居家養老服務制度以及安寧療護服務制度體系，為安寧療護服務在現行的社區居家養老服務制度下有效運行提供依據。

二是居家養老服務與安寧療護服務制度并行受阻。社區居家養老服務與安寧療護服務兩者具有共同的服務目標：滿足老年人多樣化的需求。但社區居家養老服務缺乏專業化的安寧療護服務者，需要與專業安寧療護服務團隊合作，而安寧療護服務人員的介入會帶來一系列問題：如安寧療護服務者一般扮演著服務提供者、資源鏈接者和協調者的角色，此三種角色放在社區居家養老服務中同樣適用，但是專業的安寧療護服務機構與社區養老服務機構兩者皆有各自的服務制度，在為老年人提供服務的過程中，難免會出現服務項目重疊、服務標準不協調、協商不順暢等問題。從已出臺的國家政策看，目前在養老服務中增加老年人安寧療護服務已得到政策支持，但是實踐指導性不強。例如《“十三五”衛生與健康規劃》中提出支持有條件的養老機構按照相關規定增設安寧療護服務，但規劃中僅寥寥數語?，F實中的社區居家養老服務機構屬于有條件增設老年人安寧療護服務的養老機構，但如何對接安寧療護服務及安寧療護服務具體實施等沒有明確規定。故如何協調社區居家養老服務制度與安寧療護服務制度在社區居家養老服務體系中和諧共生是關鍵所在。

（三）人才建設困境

一是我國安寧療護服務及社區居家養老服務人才供給短缺，同時人才激勵機制動力不足。在人才供給方面：截至2018 年底，全國注冊護士已超過400 萬，但是專業的安寧療護服務護理人員仍處于極度緊缺狀態。同時由于我國安寧療護服務機構分布不均，導致安寧療護服務護理人才分布不均，在我國的中小城市及農村地區，專業的安寧療護服務護理人才嚴重缺乏。我國社區居家養老服務人員的文化水平普遍較低，多為下崗、退休的中老年人，此類人群缺乏專業的護理知識以及實踐技能的培訓。同時該行業的工資待遇低、發展晉升空間小，導致社區居家養老服務從業人員的社會認同度及職業榮譽感低，該行業的人才一直處于供不應求的狀態。在人才激勵方面：黨的十八大以來，我國出臺的養老政策、安寧療護政策中少有涉及人才建設的政策內容，且多為宏觀政策，沒有明確權責關系，沒有提出具體的專業人才培養方案。我國尚未出臺具體的養老服務人才以及安寧療護服務人才引入政策、鼓勵政策，以及配套的相關服務人員的考核機制、監管機制?，F有的人才培養政策尚不足以緩解人才供給短缺的壓力，在社區居家養老服務中引入老年人安寧療護服務必須解決如何吸引更多的高水平專業人才加入其中，實現相關服務人才的供需平衡。

二是我國各高校、職業院所中的安寧療護相關專業培養一直不盡如人意，專業的安寧療護人才隊伍建設遇阻。呂振波等人的研究顯示，87%的醫學學生沒有選修過與安寧療護有關的課程，甚至有4%的醫學學生沒有聽說過“安寧療護”這個名詞[7]。目前在我國各高校、職業院校中暫時沒有專門的安寧療護課程設置，暫無專門的安寧療護教育教材，同時我國醫學高校中安寧療護的有關課程的教育內容還停留在醫療救治、護理技能水平上，缺少對臨終者心理及其他方面的探究，而且學科建設視角單一，僅從醫學角度建設，缺乏從心理學、倫理學等角度出發幫助老年臨終者緩解對死亡的恐懼。當前在社區居家養老服務中融入老年人安寧療護服務，強化我國醫學院校安寧療護課程建設，保障安寧療護服務專業人才建設是短板。

四、社區居家養老服務中融入老年人安寧療護服務的建議

（一）鼓勵老年人樹立積極養老觀念

一是在全社會范圍內宣傳“優逝”倫理價值。通過延續“優生優育”的宣傳，以增加大眾對“優逝”價值理念的認同[8]。轉變傳統不救治老人等于不孝順老人的思想，主張避免老年人臨終被過度治療、臨終無意義醫療，倡導臨終老人有尊嚴、有質量地離世。從心理學、生命學、倫理學等角度出發，探討在社區居家養老服務中幫助老年人樹立老年生活質量意識，引導老年人重視生命品質，以及幫助老年人在晚年生活中樹立正確生死觀，緩解精神痛苦，平靜、安詳地度過臨終生命。

二是通過科學共同體、政府、媒體、公眾四個科學知識普及主體完善健康教育、死亡教育，正確認識我國的傳統文化及思想，幫助社會大眾正確面對衰老和死亡。為避免在社區居家養老服務中鏈接老年人安寧療護服務時出現鄰避抗爭，在建設之初做好社區內居民的思想工作和協商工作，尊重居民意見，比如可以與居民一起合理規劃建設地址，也可讓專業人員入戶為老人提供臨終服務等，以形成臨終老人與社區居民互利的局面[9]。

三是加強在社區居家養老服務中建設安寧療護服務的社會輿論導向，加強宣傳和國民教育。借鑒我國目前對于消防戰士形象的宣傳方式，制作形象宣傳短片，根據真實事件并進行類型化再現拍攝電影或者電視劇，使安寧療護服務從業人員可以形象化、鮮明化地走進公眾視野，提高社會對于安寧療護服務人員的職業認同感。使全社會了解并重視安寧療護服務，了解社區居家養老中融入安寧療護服務的優勢及意義，在全社會范圍內樹立追求高品質、積極健康、有尊嚴的生命質量觀念。

（二）健全居家養老服務與安寧療護服務無縫對接機制

一是轉變政府職能。在國家衛健委職能部門中增設安寧療護職能機構或者在全國老齡辦中增設安寧療護職能部門，加強對社區居家養老服務中的安寧療護服務監督管理，建立從社區到省市級的多級聯動巡訪制度，組建老年人安寧療護服務質量巡防專業隊伍，重點檢查老年人安寧療護服務的落實情況、關注老年人及其家屬的評價情況。

二是構建安寧療護融入社區居家養老服務的激勵機制。社區居家養老服務、安寧療護服務所具備的公益性、福利性特征，在很大程度上需要依靠國家的財政支持。政府應在提供建設用地、實行醫療保險系統統籌覆蓋、相關稅收進行優惠減免等方面提供支持，同時推進政府統籌運用授權經營、資本金注入、土地入股等方式與社會資本、民間資本合作，支持社區居家養老服務中嵌入老年人安寧療護項目，以政府公信力帶動該類項目的社會公信力。

三是推進社區居家養老服務中老年人安寧療護服務的標準化建設。明確在社區居家養老服務中建立養老服務制度與安寧療護服務制度的并行機制，達成養老服務制度與安寧療護服務制度的有效融合。根據社區居家養老服務模式提供具有針對性的老年人安寧療護服務：對失獨以及選擇社區居家養老機構中養老的臨終老人，在社區居家養老機構中增設安寧房間，規范需要提供安寧療護老人的身份確認、病程管理、醫療配置、心理安撫等，同時建設老年人安寧療護服務質量評估制度；針對需上門提供安寧療護服務的臨終老人提供專業的安寧療護服務隊伍，緩解老年人生理上的疼痛，給予老人心理上慰藉，讓臨終者能夠平靜面對死亡，并為其家屬提供心理疏導以及心理支持；將臨終關懷費納入醫療保障體系，使臨終老人無論選擇哪一種模式的安寧療護服務都可享受醫保報銷福利，減輕老年人及其家屬的經濟壓力，以真正實現老年人的老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。

（三）加強醫養復合人才隊伍職業化建設

一是多渠道挖掘專業人才。老年人臨終時刻的人文關懷是一項綜合性服務，僅僅依靠安寧療護服務人員或者養老服務人員是遠遠不夠的，可以考慮充分利用我國現行的家庭簽約醫生服務資源。家庭簽約醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師等組成，部分發展成熟的家庭簽約醫生團隊中還具備心理咨詢師、健康管理師等，他們是醫養服務的基本人員構成。為家庭簽約醫生團隊提供包括心理疏導和臨終護理等相關專業技能培訓，減輕老年人臨終時刻生理上的病痛，同時為老年人提供親情溫暖和心理慰藉，強化醫養復合人才儲備力量[10]。

二是人才激勵機制是醫養復合人才隊伍建設的重中之重。健全老年人醫養服務從業人員激勵機制，將養老服務人員、安寧療護服務人員納入企業新型學徒制試點和城市積分入戶政策范圍，也可借鑒時間銀行模式，鼓勵公眾加入養老服務和安寧療護服務志愿隊伍，將志愿服務時間以虛擬貨幣的方式存入時間銀行，以備公眾在有需求的情況下獲得相應的服務時間，同時形成有利于專業人才脫穎而出和良性循環發展的機制。要落實人才培養相關的職業培訓補貼、職業技能鑒定補貼，增加養老服務以及安寧療護服務從業人員的職業認同感、榮譽感，從而吸引更多的人才充實到醫養復合人才隊伍中。

三是鼓勵多元化的醫養復合人才培養模式。建議支持高等院校和職業技術類院校針對老年服務與管理專業開設安寧療護相關專業課程，加快組織專家修訂相關教材，增設安寧療護實踐教學，將安寧療護課程設置為老年服務與管理專業學生的必修課，儲備基本的安寧療護知識，培養適應現代老年醫學理念的復合型多層次人才；鼓勵社會力量辦學，經勞動行政部門審批并報同級教育部門備案后開展養老服務以及安寧療護服務技能培訓；同時借鑒社區居家養老提出的互助養老理念，積極開發老年人力資源，為身心健康的老年人及其家庭成員提供安寧療護服務培訓，倡導老年人安寧療護互助模式。