MRI多序列掃描在早產兒高膽紅素血癥腦損傷診斷及嚴重程度評估中的價值觀察

1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院兒內科(河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學附屬鄭州中心醫院新生兒科(河南 鄭州 450000)

3.鄭州大學附屬鄭州中心醫院影像科(河南 鄭州 450000)

李二娜1,* 劉靜炎1 王 凱2慎源潔3

高膽紅素血癥屬于新生兒常見疾病，情況嚴重時能夠造成膽紅素腦病，對患者中樞神經產生不可逆損傷。由于早產兒自身血腦屏障功能相對較弱，存在更高膽紅素腦病風險，若沒有及時診斷并采取干預措施，將使臨床致殘率與病死率提升，故及時有效診斷早產兒高膽紅素血癥腦損傷情況對早產患兒預后具有重要意義[1-3]。以往臨床一般通過實驗室指標檢查與臨床表現進行新生兒膽紅素腦病診斷，隨著近年來影像學技術的發展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)開始在膽紅素腦病臨床診斷中得到應用及認可，具有檢查快速、無損傷性等特點[4]。本研究探究MRI多序列掃描在早產兒高膽紅素血癥腦損傷診斷與病情嚴重程度評估中的應用價值，以期為早產兒高膽紅素血癥腦損傷臨床診斷提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 82例病例選自2017年2月至2019年3月我院早產兒高膽紅素血癥患者，包括男47例，女35例，MRI檢查日齡5～28d，平均(10.74±1.85)d。納入標準：早產兒；皮膚發黃，血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)＞256.5μmol/L，與《實用新生兒學》[5]里面高膽紅素血癥有關診斷標準相符。排除標準：伴隨低血糖、宮內感染、窒息或者顱內出血等；合并遺傳代謝性疾病或者神經系統先天畸形等。并取同期82例正常新生兒為對照組，沒有臨床癥狀與體征，各項指標正常，其中男49例，女33例，MRI檢查日齡3～26d，平均(11.06±1.93)d。所有研究對象家屬均對本次研究知情。病例組與對照組性別、MRI檢查日齡比較無顯著差異(P＞0.05)。依據血清TBIL評估病情嚴重程度：輕度：256.5～342μmol/L；中度：＞342～427μmol/L；重度：＞427μmol/L。將病例分為輕度組(n=34)、中度組(n=28)與重度組(n=20)。

1.2 方法 所有研究對象均進行頭顱MRI多序列掃描：以磁共振掃描儀(型號為GE Signa Excite 3.0T超導型)進行常規MRI掃描，選擇軸位與矢狀位自旋回波(spin echo, SE)T1加權像(T1-weighted image, T1WI)[重復時間(Time of Repeatation,TR)440ms，回波時間(time of Echo，TE)8ms]、軸位快速自旋回波(fast spinecho，FSE)T2加權像(T2-weighted image,T2WI)(其中TR、TE分別為7500ms、127ms)、軸位T2液體衰減反轉恢復(Fluid-attenuated Inversion Recovery, FLAIR)(其中TR、TE分別為9002ms、175ms)，軸位SE/平面回波成像(echo planar imaging, EPI)擴散加權成像(diffusionweighted imaging, DWI)(b值為1000s/mm2，TR、TE分別為5000ms、75.4ms)。通過ADW4.4工作站予以圖像后處理。于橫軸位T1WI圖像上選取感興趣區(一般為橢圓圖形，盡可能有蒼白球高信號區)，獲取蒼白球平均信號；在軸位T1WI圖像上測量患者額葉白質信號，取小圓形感興趣區以及信號最低部分，注意每次測量體素必須一致。

MRI診斷腦損傷陽性標準：雙側蒼白球以及丘腦腹外側核等呈現對稱性異常信號。在7日齡時予以新生兒行為神經測定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)，注意于喂養后1h，保持環境安靜、溫暖并且半暗，控制整個過程≤10min。NBNA總分40分，腦損傷判定：＜35分。

1.3 觀察指標 以臨床診斷[診斷標準：意識改變(昏迷、興奮或處于嗜睡狀態；原始反射改變；肌張力改變(減弱或提升或癇性發作或出現喂養困難；呼吸困難；NBNA＜35分)]為對照，觀察MRI對腦損傷診斷準確性。比較MRI異常患者與MRI正常患者NBNA評分、不同病情組與對照組MRI表現。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件處理相關數據資料，計數資料以“n”表示，使用χ2檢驗；計量資料以()表示，兩組比較以t檢驗，多組比較以F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。采用kappa值檢驗檢查一致性：＜0.4表示一致性較差，大于0.4小于0.75表示具有一致性，≥0.75表示一致性很好。

2 結 果

2.1 對腦損傷診斷準確性分析 由表1可知，MRI診斷靈敏度90.32%(56/62)，特異度90.00%(18/20)，準確性90.24%(74/82)，kappa值0.752。

表1 MRI與臨床確診對照(例)

2.2 MRI異常患者與MRI正常患者NBNA評分比較 由表2可知，MRI異常患者NBNA評分明顯低于MRI正常患者(P＜0.05)。

表2 MRI異常患者與MRI正常患者NBNA評分比較(分，)

表2 MRI異常患者與MRI正常患者NBNA評分比較(分，)

組別 例數 NBNA評分MRI異常組 58 34.82±0.52 MRI正常組 24 37.61±0.40 t 23.530 P ＜0.001

2.3 不同病情組與對照組MRI表現比較 由表3可知，左右側蒼白球平均信號：輕度組與對照組比較無顯著差異(P＞0.05)，不同病情組為：重度組＞中度組＞輕度組，組間比較差異顯著(P＜0.05)；4組左右側蒼白球平均信號-同側額葉白質平均信號比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.4 圖像分析 患兒，男，12日齡，血清TBIL 635μmol/L，MRI影像結果見圖1。

3 討 論

當前，臨床普遍認為早產兒出現高膽紅素血癥時，膽紅素主要沉積于患兒腦基底節區，并且蒼白球中后部具有最高敏感性[6]。相關報道稱，膽紅素腦病發生的主要病理機制為大量膽紅素沉積，導致神經元細胞鈣離子內流增多，提升蛋白水解酶活性，造成神經元凋亡[7]。早產兒血清TBIL超過256.5μmol/L即能判定患有高膽紅素血癥，當前臨床上一般將血清TBIL水平在342μmol/L以上作為膽紅素腦病診斷閾值，然而其并非膽紅素腦病診斷絕對閾值，對于存在早產高危因素者而言，較低膽紅素水平亦有可能產生該病[8-9]。高膽紅素血癥的發病不僅和血清TBIL超標有關，而且與血液里面未結合膽紅素或者處于游離狀態膽紅素表達有關，均能透過血腦屏障造成腦組織損害。相關研究稱，膽紅素表達情況和膽紅素腦病發生存在緊密相關性，但也有個體差異，需臨床醫生予以綜合判斷[10-11]。

表3 不同病情組與對照組MRI表現比較()

表3 不同病情組與對照組MRI表現比較()

注：#表示與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)；＊表示與輕度組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)；△表示與中度組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

組別 例數 蒼白球平均信號 蒼白球平均信號-同側額葉白質平均信號左側 右側 左側 右側重度組 20 1196.62±214.58#＊△ 1175.36±212.39#＊△ 320.61±58.98 336.91±60.85中度組 28 1042.53±195.87#△ 1023.80±192.35#＊ 315.78±58.62 327.64±59.83輕度組 34 946.78±172.43 925.62±173.90 290.53±52.16 310.79±53.67對照組 82 905.14±150.36 891.73±146.63 294.82±50.67 312.48±52.82 F 17.350 16.958 2.412 1.530 P ＜0.001 ＜0.001 0.069 0.209

圖1 典型病例MRI影像圖。1A：T1WI中，兩側蒼白球與相應丘腦腹側核顯示為對稱性條弧狀或者顯示“八”字形高信號(如圖中箭頭所示)，邊緣較為清晰；2B：T2WI中，兩側蒼白球表現出稍高信號。

現階段，膽紅素腦病診斷一般依據患兒自身高膽紅素血癥病情和典型腦病表現，MRI則為膽紅素腦病診斷相對成熟檢查技術[12-13]。MRI多序列掃描具有簡便、安全無創性，可有效評估新生兒膽紅素腦病發生情況。本研究經對照分析發現，MRI多序列掃描診斷早產兒高膽紅素血癥腦損傷靈敏度、特異度、準確性分別為90.32%、90.00%、90.24%，并且kappa值為0.752，表明MRI多序列掃描對于高膽紅素血癥腦損傷具有較高診斷準確性，與臨床確診結果一致性好。

本研究中，分析MRI異常患兒影像圖片發現，大部分均存在蒼白球T1WI 信號增高表現，無T2WI、DWI蒼白球圖像信號異常，考慮有膽紅素沉積，但未出現細胞毒性水腫。NBNA評分可全面評估新生兒行為能力、機體神經反射情況與狀態，屬于綜合性行為神經評估手段。相較于傳統神經檢查方式，NBNA可以早期發現新生兒輕微腦損傷，更加精確并且完善[14]。本研究結果顯示，MRI異常患者NBNA評分明顯低于MRI正常患者，與閆瑞芳等[15]的研究結果一致，說明MRI信號改變能夠提示高膽紅素血癥早產兒出現了腦損傷。對于急性膽紅素腦病新生兒而言，于發病初至幾周內予以MRI多序列掃描，可觀察到T1WI高信號；對于慢性膽紅素腦病者而言，MRI特征性表現主要為產生對稱雙側蒼白球以及丘腦底T2WI高信號。以往研究表明，高膽紅素血癥患兒血清TBIL表達越高，兩側蒼白球平均信號也越大，存在更高腦損傷危險性[16]。本研究中，輕度組與對照組左右側蒼白球信號比較無顯著差異，但其在不同病情組中的比較有明顯差異(重度組＞中度組＞輕度組)，且4組左右側蒼白球平均信號-同側額葉白質信號沒有顯著差異，與上述研究觀點相符，表明蒼白球平均信號能夠為高膽紅素血癥腦損傷病情嚴重程度評估提供可靠客觀依據。

綜上，MRI多序列掃描技術能夠準確診斷早產兒高膽紅素血癥腦損傷，同時依據蒼白球平均信號，可有效評估病情程度，具有重要應用價值。