頸部血管超聲血流顯像、CTA在頸動脈重度狹窄患者術前診斷及術后隨訪中的應用

樂山市人民醫院超聲科(四川 樂山 614000)

丁 斌 唐 蓉* 梁 貞楊 麗 劉 影 許朕華

腦卒中作為常見腦血管疾病之一，以缺血性腦卒中較為常見，其中頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦卒中重要獨立危險因素之一[1]。頸動脈內膜剝脫術是現階段預防并治療頸動脈重度狹窄有效方式之一，但術前需充分了解頸部動脈狹窄程度及斑塊性質，并在術后通過影像學觀察治療結果，故合理有效的術前診斷及術后隨訪檢查方案顯得尤為重要[2]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)作為顱部血管性病變診斷“金標準”，操作簡單快捷、血管成像清晰，但其檢查方式為有創檢查，檢查后血管不良反應及并發癥均較高，嚴重時甚至危及患者生命[3]。頸部血管超聲血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)作為無創性檢查手段，能客觀評價頸部血管結構、功能狀態及血流動力學變化情況[4]。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)能有效將三維立體成像技術與多層螺旋CT技術進行結合，能清晰地顯示血管造影圖像，且在頸動脈診斷中較為常見[5]。基于此，本研究在頸動脈重度狹窄患者術前診斷及術后隨訪中分別進行了CDFI及CTA檢查，并觀察了檢查情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年3月至2018年6月收治的頸動脈狹窄且需進行頸動脈內膜剝脫術的患者78例。其中，男性56例，女性22例；年齡55～82歲，平均年齡(65.11±7.32)歲；體質量指數24～30kg/m2，平均體質量指數(26.11±1.32)kg/m2；合并癥：高血壓35例，糖尿病27例，冠心病11例。

納入標準：頸動脈狹窄程度≥70%；符合相關手術指征，且接受頸動脈內膜剝脫術；術前及術后隨訪均接受DSA、CDFI、CAT檢查，且影像學及隨訪資料完整；患者及家屬均知情，自愿參與手術及相關研究。

排除標準：診斷為頸動脈輕度、中度狹窄或完全閉塞患者；檢查依從性較差，無法正常配合相關檢查項目；合并有嚴重肝腎功能不全、碘過敏等；入組前3月出現顱內出血癥狀，且出現新發腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 CDFI檢查 受試者于術前及術后隨訪時均實施CDFI檢查，并在檢測前詢問病史、臨床癥狀及既往影像學檢查結果。檢查儀器為彩色多普勒超聲儀(美國PhilipsU22)，患者為低枕仰臥位，使其在充分暴露頸部皮膚的情況下自然放松頸部肌肉。掃描起點為左側主動脈弓及右側無名動脈分叉處，實施常規雙側頸動脈及頸部內外動脈掃描，觀察患者血管行走和扭曲情況、管徑大小、內中膜厚度等，并探查有無斑塊及斑塊大小、形態等，再觀察頸部動脈血管充盈狀態，同時進行數據測量。

1.2.2 CTA檢查 受試者于術前及術后隨訪時均實施CTA檢查，并在檢測前詢問病史、臨床癥狀及既往影像學檢查結果。檢查儀器為64排多層螺旋CT(美國Philips)，患者平臥后固定頭部，再暴露頸部同時叮囑患者禁止吞咽。掃描參數設定：電壓120kV，電流400mA，層厚0.625mm，螺距0.928，掃描矩陣512×512，重建層厚0.5mm；掃描起點為主動脈弓，上至大腦動脈環(頭頂)；先平掃后增強掃描，使用高壓注射器經右側肘動脈注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20067896，50mL：33.9g(320mg碘/1mL)]，4.0～4.5mL/s，使用對比劑團注蹤技術完成掃描。

1.3 觀察指標 所有影像學閱片結果均由我院2名以上高年資影像學主治對圖像進行獨立分析，當結論不一致時協商一致后采納。觀察兩種檢查方式術前對頸動脈狹窄檢出情況，并將其與DSA診斷結果進行診斷效能分析。

所有患者術后均實施為期6個月的隨訪調查，通過電話、訪視及復查等方式，觀察術后恢復及病情變化情況，每月1次，將末次隨訪時影像學檢查結果作為術后隨訪結果。觀察兩種檢查方式評估患者術前、術后隨訪頸動脈狹窄改善情況，其中CDFI檢查狹窄段收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)，CTA檢查狹窄遠端直徑、最小殘余直徑。

1.4 統計學方法 所有數據均采取雙人不交流錄入Excel表格，采取統計學軟件SPSS 17.0進行處理，計量資料以()表示。符合正態分布且方差齊時，2組間采取t檢驗分析，若不符合則使用非參數Mann-Whitney U檢驗；計數資料采取例數(%)表示，無序分類資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義，且均為雙側檢驗。

本研究以DSA檢查結果為“金標準”，對計算兩種診斷靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等指標，并比較兩種檢測結果一致性(Kappa值)。當Kappa＞0.4則兩種診斷方式存在一致性，當Kappa＞0.7則兩種診斷方式一致性較好。

2 結 果

2.1 兩種檢查術前對頸動脈狹窄檢出情況及診斷效能分析 由表1可知，78例手術患者實施DSA檢查重度狹窄患者58例(74.35%)，CDFI檢查重度狹窄患者52例(66.67%)，CTA檢查重度狹窄患者54例(69.23%)，三組差異無統計學意義(χ2=1.142，P=0.565)。

由表2可知，兩種檢查方式靈敏度、特異度、準確性差異相當(P＞0.05)，且兩種方式檢查一致性均較高(Kappa＞0.7)。

表1 兩組檢查術前對頸動脈狹窄檢出情況(例)

表2 兩組檢查結果診斷效能分析

2.2 兩組檢查方式評估術前、術后隨訪頸動脈狹窄改善情況由表3可知，CDFI檢查患者術后PSV、EDV均低于術前(P＜0.05)，CTA檢查患者術后狹窄遠端直徑、最小殘余直徑均高于術前(P＜0.05)。

2.3 影像學特征分析 圖1A～B為CDFI檢查圖像，其中，圖1A、1B為術前診斷，診斷結果為狹窄處管腔明顯較細且呈花色血流，且血流速度明顯增加，血流量明顯下降；圖1C、1D為術后隨訪圖像，與術前比較血管狹窄處內徑增寬，且血流速度下降，血流量升高。

圖2A、2B為CAT檢查圖像，其中，圖2A為術前診斷，診斷結果為可見血管管壁鈣化，存在半月形混合斑塊，且斑塊多呈混雜密度；圖2B為術后隨訪結果，頸動脈狹窄處已基本解除。

圖1 CDFI檢查圖像

表3 兩組檢查方式評估術前、術后隨訪頸動脈狹窄的改善情況

表3 兩組檢查方式評估術前、術后隨訪頸動脈狹窄的改善情況

檢查時間 CDFI檢查(cm/s) CTA檢查(mm)PSV EDV 狹窄遠端直徑 最小殘余直徑術前 284.75±64.33 112.57±21.46 5.82±1.34 2.37±0.28術后隨訪 64.53±15.88 25.33±5.09 10.55±2.37 5.44±0.93 t 24.154 24.122 15.344 27.916 P 0.000 0.000 0.000 0.000

圖2 CAT檢查圖像

3 討 論

研究發現，隨著我國老齡化人口不斷增多，腦血管疾病已成為我國僅此次于惡性腫瘤的致死性疾病，其發病率、致殘率及致死率均呈逐年上升趨勢，影響患者生活質量的同時也加重了家庭經濟及社會醫療負擔[6]。目前，頸動脈狹窄患者治療方案多樣，早期多采用內科保守治療，但重度狹窄患者保守治療效果欠佳，需實施手術治療。其中，頸動脈內膜剝脫術是手術治療中的一種，手術難度較高，術后腦血管隨機事件發生幾率相對較高，故準確的術前診斷及術后隨訪檢測顯得較為重要[7]。

DSA作為頸部血管狹窄檢查“金標準”，主要是通過數值化成像提供客觀供血管解剖學信息，同時可根據檢查需要動態觀察各時期血流情況，直觀顯示血管行走、位移及異常情況。DSA作為有創性檢查，檢查費用相對較高，患者接受度不高，且檢查禁忌癥較多、檢查輻射較高，存在一定致殘、致死風險，臨床普及率相對較低[8]。現階段，頸動脈超聲在頸部血管狹窄及閉塞診斷中優勢較高，其為無創檢查、費用低廉、操作簡便且重復檢查可能性較大，臨床應用價值較高[9]。而CDFI是在二維灰階成像、脈沖多普勒超聲技術上興起的一項新型診斷技術，能有效顯示管腔內血流情況，通過觀察血管位置、血管壁結構及血管內徑等判斷頸動脈情況[10]。CTA在頸動脈檢查中應用較廣，可通過三維重建技術活動清晰且直觀地展示立體血管圖像，其成像速度相對較快，受外界運動等干擾較小，同時可根據觀察者需求自由調整血管現象情況[11]。

本研究結果顯示，DSA、CDFI、CAT檢查對頸動脈重度狹窄檢出率、靈敏度、特異度、準確性均無明顯差異，CDFI、CAT檢查與DSA檢查結果一致性較高，這與樸成浩等[12]的研究結果類似。CDFI、CAT檢查均為無創檢查且對頸動脈狹窄檢出率較高，但均存在一定漏診及誤診率，其中CDFI檢查能觀察腔內血流，但呈現質量有限，易受檢查角度、血流速度及血流增益等影響，同時還會出現彩色外溢導致圖像失真，導致無法獲得其真正解剖信息圖像；CAT檢查設備較昂貴，對重度狹窄患者數據獲取量相對較少，無法實現無限掃查及大數據采集，導致其重建顯示血流比低于實際，存在一定夸大傾向，同時在檢查過程中需注射碘對比劑，故存在碘過敏患者無法進行該項檢查[13-14]。本研究對頸動脈狹窄患者術后隨訪數據進行統計，發現術后隨訪CDFI、CTA檢查結果各異，但均優于術前診斷結果，這與呂旭光等[15]的研究結果類似，兩種診斷方式均從不同側面反映檢查情況，說明可通過聯合診斷獲取更多且更全面的頸動脈血管信息。

綜上所述，CDFI、CAT檢查在頸動脈重度狹窄患者術前診斷及術后隨訪中均有一定診斷價值，兩者檢測檢出率、靈敏度、特異度、準確性相當，且一致性均較好。但兩種診斷方式優劣各異，可根據臨床及手術需求選擇適宜的診斷方式，同時在術后隨訪過程中可通過聯合診斷獲取更多有價值的信息。