探究128層CT血管造影心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈圖像特征及與冠脈動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性＊

秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河北 秦皇島 066000)

趙亮亮*

心肌橋(myocardial bridge，MB)-壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery，MCA)是一種先天冠狀動(dòng)脈解剖變異，可嚴(yán)重影響冠狀動(dòng)脈的血流情況。曾有病理學(xué)研究表明，在MCA近段血管內(nèi)可發(fā)生血流逆流情況，而逆流的血流可進(jìn)一步加大冠狀動(dòng)脈硬化的幾率，進(jìn)而促使心肌缺血的發(fā)生，但目前臨床上關(guān)于上述理論存在一定的爭(zhēng)議[1-2]。臨床上常采用冠狀動(dòng)脈血管造影(coronary angiography, CAG)對(duì)MBMCA進(jìn)行檢出，且被公認(rèn)為是診斷MB-MCA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但隨著影像學(xué)研究的不斷深入，多層CT的檢查在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛化，其在空間和時(shí)間上的高分辨率對(duì)血管可更清晰地顯示，在冠狀動(dòng)脈疾病中的診斷更具有臨床價(jià)值[4]。本研究主要探討了128層CT血管造影MB-MCA圖像特征及與冠脈動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至12月于我院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像檢查的126例患者作為研究對(duì)象，其中男54例，女72例，年齡36～85歲，平均年齡(62.54±4.62)歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的胸悶、心悸及心前區(qū)不適等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合臨床上CT血管造影檢查標(biāo)準(zhǔn)[5]；均可配合或可耐受完成128層CT血管造影檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不可耐受或配合完成CT血管造影檢查者；合并惡性腫瘤者；臨床及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 方法

1.2.1 128層CT血管造影檢查 采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層CT掃描儀進(jìn)行檢查。所有患者檢查前均需保證心率平緩，并學(xué)會(huì)配合檢查者進(jìn)行屏氣。CT掃描參數(shù)層厚為0.9mm，矩陣512×512，螺距為0.2，視野(FOV)150mm，心電圖(ECG)門(mén)控冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描并確定冠狀動(dòng)脈成像的上、下界。平掃完成后采用OptivantageTM DH雙筒高壓注射器將350～370mgI/mL非離子型碘對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注射進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查，注射劑量為70～80mL，注射速率為5mL/s。增強(qiáng)掃描完成后以5mL/s的速率注射50mL生理鹽水。完成操作后使用人工智能閾值觸發(fā)，ROI置于降主動(dòng)脈，閾值為135HU。掃描范圍自氣管分叉平面至膈面水平，掃描時(shí)間約6s，吸氣后一次屏氣完成全部掃描。

所有患者檢查結(jié)束后所得圖像均采用Siemens SYNGO工作站進(jìn)行圖像重建，卷積核B30，重建層厚0.75mm，F(xiàn)OV(180～200mm)×200mm×200mm，于30%～80%RR間內(nèi)間隔5%進(jìn)行重建。

1.2.2 圖像分析 收集126例患者臨床資料及影像學(xué)資料，觀察影像學(xué)特點(diǎn)，主要結(jié)合橫斷面圖像對(duì)冠脈CPR和VR圖像進(jìn)行分析觀察，并記錄不同冠狀動(dòng)脈[右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)、左前降支(left anterior descending branch，LAD)、左旋支[left circumflex branch，LCX)]不同分段(近端、中段、遠(yuǎn)段]MB-MCA檢出率以及MB-MCA不同位置處動(dòng)脈硬化鈣化斑塊的有無(wú)、鈣化斑塊積分評(píng)分、軟斑塊以及斑塊狹窄情況。所有影像學(xué)檢查結(jié)果均由2名副主任級(jí)醫(yī)師分析并總結(jié)，采用雙盲法進(jìn)行診斷。動(dòng)脈狹窄程度根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]可分為輕度(＜50%)、中度(50%～75%)和重度(≥75%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 72例患者M(jìn)B-MCA檢出及分布情況 整理臨床及影像學(xué)資料可知，126例患者經(jīng)128層CT血管造影檢查共檢出MBMCA 82例，檢出率為65.08%，其中位于LAD中段MA-MCA發(fā)生率最高，RCA遠(yuǎn)段未見(jiàn)MB-MCA，其中絕大部分MB-MCA表現(xiàn)為淺表型(表1、圖1A)。

2.2 MB-MCA與檢出斑塊關(guān)系 經(jīng)CT檢查可知，斑塊位于MBMCA本身14例，位于MB-MCA近側(cè)可達(dá)50例，余18例檢出斑塊位于MB-MCA遠(yuǎn)側(cè)，即MB-MCA近側(cè)動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生率更高(P＜0.05)。

2.3 MB-MCA與冠狀動(dòng)脈檢出斑塊的相關(guān)性 由表2可知，CT檢出MB-MCA患者的檢出斑塊42例，檢出率為52.22%；未檢出MB-MCA患者的檢出斑塊20例，檢出率為45.45%，兩者間比較無(wú)差異(χ2=0.381，P=0.537)。此外，CT檢出MB-MCA患者累及段數(shù)和斑塊的狹窄程度與未檢出MB-MCA患者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.787，P=0.675；χ2=4.349，P=0.114)，但檢出MB-MCA患者其檢出斑塊主要分布于動(dòng)脈近段(圖1B)，而未檢出MB-MCA患者其斑塊主要位于中段和遠(yuǎn)段，比較差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.147，P=0.046)。

表1 126例患者M(jìn)B-MCA檢出及分布情況[n(%)]

圖1 128層CT血管造影CRP圖像。圖1A為L(zhǎng)AD中段淺表型MB-MCA，可見(jiàn)血管緊貼心肌，表面未明確表現(xiàn)心肌纖維，而局部血管有牽拉呈現(xiàn)彎曲狀；圖1B為RCA中段深在型MB-MCA，且近側(cè)可見(jiàn)軟化斑塊，血管呈現(xiàn)中度狹窄。

3 討 論

曾有研究報(bào)道，MB-MCA的檢出率在影像學(xué)和解剖學(xué)上有著較大的差異，差異約為15%～85%[7]，尤其是在不同類型MB-MCA的檢出上，考慮可能與檢查方法、評(píng)判表混以及標(biāo)本來(lái)源有著一定的聯(lián)系，故找尋較好的檢查方法對(duì)MB-MCA及時(shí)檢出有著極為重要的臨床意義。

表2 MB-MCA與冠狀動(dòng)脈檢出斑塊的相關(guān)性[n(%)]

本研究結(jié)果表明，126例患者采用128層CT血管造影MBMCA檢出率為65.08%，其中LAD中段檢出率最高，RCA遠(yuǎn)段未見(jiàn)發(fā)生，而有絕大部分MB-MCA表現(xiàn)為淺表型。總結(jié)以往影像學(xué)研究可知，淺表型MB-MCA在不同檢查方法中的檢出極易發(fā)生分歧，考慮由于淺表型MB-MCA中的MCA緊貼心肌表面，其MB較薄，故不易顯示[8]。而128層CT血管造影檢查中多平面重建的CPR可反復(fù)旋轉(zhuǎn)和多角度觀察，故一旦發(fā)現(xiàn)某一角度冠脈與心肌間無(wú)脂肪層間隙存在，可結(jié)合橫斷面圖像對(duì)MB-MCA的存在進(jìn)行診斷。且由于128層CT具有更好更高的時(shí)間及空間分辨率，加之檢查過(guò)程中強(qiáng)大的后處理功能，使之成為MBMCA檢出的最佳方法之一。本研究結(jié)果還顯示，MB-MCA檢出患者斑塊檢出率與未檢出MB-MCA患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者在累及段數(shù)和斑塊的狹窄程度上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但檢出MB-MCA患者其檢出斑塊主要分布于動(dòng)脈近段，而未檢出MB-MCA患者其斑塊主要位于中段和遠(yuǎn)段。且經(jīng)CT檢出的斑塊主要位于MB-MCA近側(cè)，與以往超微結(jié)構(gòu)和流體力學(xué)的研究結(jié)果[9]一致。由此也說(shuō)明，MB-MCA可能與動(dòng)脈硬化有著一定的聯(lián)系。總結(jié)以往文獻(xiàn)[10]和本研究資料，認(rèn)為MB-MCA近側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞由于其卵圓形形狀導(dǎo)致其血流和長(zhǎng)軸方向一致，細(xì)胞表面破損較多更易脫落，而脫落后的細(xì)胞皮不僅使血管壁變得粗糙，而且也可逐漸沉積于血管壁上造成血管硬化，而MCA內(nèi)部和遠(yuǎn)側(cè)其細(xì)胞脫落較少，故硬化幾率降低，從而為MB-MCA近側(cè)斑塊檢出率高提供了理論依據(jù)。但也有研究顯示，血管的任何時(shí)期MB-MCA中的血流速度均較MB-MCA近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)高，從而導(dǎo)致其血管內(nèi)的剪切力增大，可保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不收損傷，進(jìn)而阻止了細(xì)胞脫落和降低了動(dòng)脈硬化可能[11]。而MB-MCA近側(cè)可能由于剪切力降低的原因更易導(dǎo)致細(xì)胞損傷和脫落，進(jìn)而造成動(dòng)脈硬化[12]。故認(rèn)為MB-MCA的形成其本身不會(huì)促成動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展，而當(dāng)MB-MCA患者發(fā)生心肌缺血或心肌梗死時(shí)，可能與MB內(nèi)功能血流減少有著一定的聯(lián)系。

綜上所述，128層CT血管造影可較好地檢出MB-MCA，且主要好發(fā)于LAD，以淺表型更為多見(jiàn)。但MB-MCA的形成與冠狀動(dòng)脈硬化無(wú)直接聯(lián)系，當(dāng)MB出現(xiàn)收縮和功能血流減少的時(shí)候可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化的形成。