冠脈動脈慢性完全性閉塞的多層螺旋CT診斷

南京市浦口區中醫院醫學影像中心(江蘇 南京 210000)

劉世潮* 蔡勝利 陳 宇

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指冠狀動脈管腔完全閉塞3個月以上的病變，在經冠脈造影(coronary angiography，CAG)診斷為冠心病患者中的發生率為20%～30%[1]。CAG一直是診斷CTO病變的“金標準”，通過證實前向TIMI血流分級0級即可作出完全閉塞的診斷，臨床常按照既往有無急性冠脈綜合征、心絞痛癥狀和既往CAG結果等來評估閉塞時間。近年來，CT冠脈成像(CTCA)作為一種可靠的無創影像學手段，在冠心病篩查和診斷中有著廣泛應用，其陰性預測值較高，對于CTO病變的篩查和病變特征判斷表現出重要作用[2]。但由于患者心率波動及呼吸問題，CTCA圖像質量受到影響，限制了其臨床應用。隨著多層螺旋CT(MSCT)技術的發展，CT掃描速度、掃描時間、空間分辨率不斷提高，使MSCT對CTO病變的診斷能力也得到進一步提高。通過CTCA對CTO病變進行篩查，并評估其病變特征，指導早期血運重建，有助于改善患者預后及避免不必要的侵入性檢查操作[3]。因此，本研究以CAG為“金標準”，進一步探討64排螺旋CT冠脈成像(64 MSCT-CA)對CTO病變的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2014年1月至2019年2月在我院經CAG證實且術前接受64 MSCTCA檢查的CTO病變患者94例的資料進行回顧性分析，其中男68例，女26例，年齡38～82歲，平均年齡為(58.32±10.78)歲。有高血壓病史62例(65.96%)，糖尿病病史28例(29.79%)，心肌梗死病史19例(20.21%)。94例患者(282支主要冠脈血管)，經CAG檢查發現完全閉塞病變108處，其中前降支37處(34.26%)，左回旋支21處(19.44%)，右冠50處(46.30%)。

納入標準：經CAG證實≥1支血管完全閉塞，遠端TIMI血流分級為0級，且臨床評估閉塞時間＞3個月；術前2個月內行64 MSCT-CA檢查。

排除標準：近3個月內有發生急性心肌梗死者；嚴重心律失常或腎功能不全者；妊娠期或哺乳期女性；CT圖像質量差者；影像資料不完整者。所有患者檢查前均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 64 MSCT-CA檢查 采用西門子somatom definition as 64排螺旋CT機，掃描范圍從氣管分歧部到膈肌水平。掃描參數：電壓為120kV，電流為350mA，層厚為0.5mm，掃描速度為0.35s/圈。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子對比劑碘佛醇(350mgI/mL)，劑量為45mL，速率為4.5～5.0mL/s。將掃描圖像上傳至后處理工作站，應用容積再現(VR)、多平面重建(MPR)等后處理技術進行后期重建，由2名高年資影像醫師共同分析，在對CAG結果不知情的情況下對冠狀動脈閉塞情況進行判斷。

1.2.2 CAG檢查 采用數字減影血管造影機，常規局部消毒，實施局部浸潤麻醉(2%利多卡因)，采用標準Judkins法經橈動脈或股動脈途徑實施CAG，應用5F-6F造影導管進行非離子型對比劑注射，多體位投照，觀察冠狀動脈病變情況，并同步記錄造影影像。由2名高年資心臟介入醫師對冠狀動脈閉塞情況進行判斷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據分析。以CAG為“金標準”，計算64 MSCT-CA檢查對CTO病變診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值；應用Kappa一致性檢驗分析64 MSCT-CA檢查與CAG檢查的一致性：Kappa值＜0.4為一致性差，0.4≤Kappa值≤0.75為一致性中等，Kappa值＞0.75為一致性較好。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 64 MSCT-CA與CAG診斷的對比 64 MSCT-CA與CAG診斷情況的對比見表1。以CAG為金標準，64 MSCT-CA診斷CTO的敏感度為90.74%(98/108)，特異度為98.28%(171/174)，準確度為95.39%(269/282)，陽性預測值為97.03%(98/101)，陰性預測值為94.48%(171/181)。Kappa一致性檢驗顯示，64 MSCT-CA診斷與CAG診斷具有較好一致性(Kappa值=0.901，P=0.000)。

表1 64 MSCT-CA與CAG診斷的對比

2.2 64 MSCT-CA漏診誤診分析 本研究中漏診10處，漏診率9.26%(10/108)，誤診3處，誤診率1.72%(3/174)。漏診10處病變中，前降支4處，左回旋支3處，右冠3處。5例由于伴有嚴重鈣化難以判斷是否為完全閉塞而致漏診(圖1)，2例屬于支架內狹窄(圖2)，1例圖像質量欠佳，2例閉塞段比較短，64 MSCT-CA顯示閉塞遠端充盈良好，進而診斷為重度狹窄。誤診的3例，主要是由CABG術后、造影圖像偽影嚴重、側支循環較差等原因引起。

圖1 1A：64 MSCT-CA顯示右冠嚴重鈣化，影響了對管腔內的判斷，診斷為次全閉塞(A)；1B：CAG顯示右冠完全閉塞。

圖2 2A：64 MSCT-CA顯示右冠支架內狹窄，影響了對管腔內的評估；2B：CAG顯示右冠完全閉塞。

3 討 論

CAG長期以來一直是診斷冠脈狹窄的“金標準”，也是診斷CTO病變的“金標準”，但由于其屬于侵襲性檢查，絕大部分缺乏典型心絞痛癥狀的患者不愿意接受CAG檢查。研究顯示，約70%CTO患者為穩定型心絞痛患者，約18%患者為不穩定型心絞痛患者，而其余患者無明顯心絞痛表現，該部分患者主要在體檢時發現，易被忽視，從而延誤治療時機[4]。CTCA的出現為無創性診斷冠狀動脈病變提供了可能，越來越多的患者會接受CTCA檢查。

本研究結果表明，64 MSCT-CA診斷CTO病變的敏感度敏感度為90.74%，特異度為98.28%，準確度為95.39%，陽性預測值為97.03%，陰性預測值為94.48%，且Kappa一致性檢驗顯示64 MSCT-CA診斷與CAG診斷具有較好一致性(Kappa值=0.901)，表明64 MSCT-CA診斷CTO病變有較高臨床價值。CTCA可為介入治療策略制定提供指導，通過分析CTO病變特征，不僅有助于提高介入治療成功率，還能夠縮短手術時間，減少造影劑用量，減輕術中放射性損害[5]。

CTCA可準確判斷冠脈解剖特點、血管走形及斑塊性質等特點，了解近端血管彎曲程度，明確閉塞段長度、血管鈣化程度，并可識別CAG難以確定的開口閉塞殘端，可為術中導絲穿過閉塞段提供重要指導[6]。術前通過CCTA分析CTO病變特征，有助于提高介入治療成功率，對預測其開通有重要意義[7-8]。

CTCA對于CTO病變診斷有較高價值，但也有其局限性。本研究中，13處病變64 MSCT-CA與CAG診斷不一致，漏診10例，誤診3例。造成漏診的原因包括血管嚴重鈣化(5例)、支架內狹窄(2例)、圖像質量較差(1例)、病變段較短(2例)，使得難以判斷是否為完全閉塞而致假陰性。誤診則由CABG術后、造影圖像偽影嚴重、側支循環較差等原因引起。CTCA圖像的采集是在造影劑完全充盈血管之后，首先難以確定造影劑流經方向，難以判斷循環遠端充盈是因側支循環形成，還是因嚴重狹窄下的前向血流灌注所引起。本研究中，5例由于伴嚴重血管鈣化使得難以判斷是否為完全閉塞，CTCA雖然可很好地識別冠脈鈣化，但嚴重鈣化可引起管腔偽影，從而影響判斷。前期研究發現，CTCA診斷鈣化病變的準確度較差，特別是對于狹窄程度50%以上病變的定量分析存在較大誤差[9-10]。CTCA診斷支架內狹窄的陰性預測值較高，支架段部分容積效應等可引起支架狹窄程度的高估。2例因病變段較短被低估為重度狹窄。CTCA時間、空間分辨率相比CAG較差，加上閉塞遠端血管充盈良好，認為造影劑通過管腔，而導致誤判[11]。CTCA圖像質量是作出準確判斷的重要前提，檢查時患者良好的心率控制及呼吸配合尤為重要。隨著64 MSCT技術廣泛應用，掃描速度不斷提高，圖像質量更好，輻射劑量也明顯減少。

綜上所述，64 MSCT-CA對CTO病變有較高診斷價值，與CAG檢查具有良好一致性，但在病變血管嚴重鈣化、支架內狹窄、病變段較短等情形時難以作出準確判斷。隨著空間分辨率更高的320排螺旋CT及受心率波動影響更小的雙源CT的應用普及，CTCA對CTO病變的診斷效能將得到進一步提高。