DWI-MRI聯合鉬靶對乳腺病變良惡性的鑒別價值

1.武漢市紅十字會醫院放射科(湖北 武漢 430015)

2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科 (湖北 武漢 430022)

楊 玲1 胡少平1,* 陸成龍1喻 杰2 梁 波2

進入21世紀來，我國乳腺增生、纖維腺瘤、乳腺癌等發生率及增長率均高于發達國家，乳腺病變對女性心理、精神及體態結構完整性均有嚴重影響。若為晚期乳腺癌，脫落的癌細胞還可形成廣泛轉移[1]。鉬靶照射對乳腺密度較低的中年老年女性有較高的運用價值，不僅易發現臨床體查不到的異常征象，而且輻射劑量較小。而對于致密型乳腺、年輕女性，一般是采取對乳腺組織分辨率較高的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其可使原位癌、浸潤性小葉癌、鱗狀細胞癌等早期檢出率明顯增高[2-3]。但也有學者認為MRI的靈敏度可使假陽性率增高，或因運動偽影而致圖像質量下降[4]。擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是通過觀察水分子流動擴散情況對組織病變類型、程度、病灶與周圍組織關系進行分析的檢查方式，可有效改善MRI的不足[5]。為提高乳腺病變診斷準確率，本研究對乳腺病變良惡性患者采取DWI-MRI聯合鉬靶檢查的價值進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院2018年6月到2020年6月收治的120例乳腺病變良惡性患者作為研究對象。患者已婚97例，未婚23例；年齡26～68歲，平均年齡(47.5±5.6)歲；病程1～13年，平均病程(6.7±1.1)年。

納入標準：研究經本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書且均為女性；鉬靶、DWI-MRI、穿刺或手術病理檢查等臨床資料齊全；無乳腺手術、放化療、隆胸史；非哺乳期、妊娠期女性。

排除標準：合并其他部位惡性腫瘤或乳腺皮膚感染、外傷；服用雌激素等藥物導致的暫時性乳腺脹痛、泌乳、增生；心、腦、肝、腎等功能嚴重障礙或患有精神疾病無法配合檢查者；心臟帶有起搏器或體內留有金屬物品、意識障礙者。

1.2 檢查方法 患者均進行鉬靶和DWI-MRI檢查，由2位影像科專業醫師進行乳腺病灶形態、局部皮膚增厚、病灶邊界清晰度、組織結構、腋窩淋巴結、鈣化等征象分析。

鉬靶檢查：使用GE ARTEMIS乳腺X線機進行檢查，根據患者身高調整機器位置，囑咐患者取站立位，使乳房正對照射板面。依次采取常規軸位、側斜位對患者兩乳進行拍攝。每位患者先獲得單一體位全屏數字化乳腺X線圖像，再在同一壓迫條件下由乳腺X線機自動完成數字乳腺斷層合成X線成像掃描。采取AOP獲得全自動數字曝光參數，通過計算機重建層厚為1mm且與照射板面平行的斷層圖像。

DWI-MRI：使用飛利浦1.5T Ingenia MRI系統進行檢查，患者取俯臥位，在乳房自然下垂狀態下進入線圈內，用8通道相控陣線圈收集信號，進行軸位平掃。自旋回波序列SE T1WI掃描參數：TR 340ms，TE 10ms，掃描層厚5mm，層間距0.5mm，視野FOV 320mm×320mm，矩陣512×512。壓脂序列T2WI掃描參數：TR 3000ms，TE 59ms，掃描層厚5mm，層間距0.5mm，視野FOV 320mm×320mm，矩陣360×360；常規掃描后根據T1增強序列與T2壓脂顯示的病灶位置，避開壞死、囊變、積液等區域，使用回波平面序列擴散加權成像技術(DMI-EPI)清除偽影。選擇3個小于病灶的清晰顯影區域，將彌散系數設為800s/mm2，每個區域測量3次定量參數表觀擴散系數(ADC)，取最小值作為最終ADC值。

圖1 右乳纖維腺瘤患者影像圖。1A：鉬靶檢查，鉬靶示右乳上部見稍高密度類結節影，邊緣模糊；1B：MRI檢查，磁共振MIP示鉬靶所見類結節位于右乳頭平面；1C、1D：DWI-MRI，DWI顯示右乳頭平面外側結節未見明顯彌散受限；1E：MRI增強掃描，增強后結節明顯不均勻強化；1F：時間-信號曲線，呈緩升型表現。

1.3 病理檢查 參照《乳腺癌標本取材及病理報告解讀》[6]在B超引導下進行乳腺病灶空心針穿刺活檢或經單純乳房切除術、乳腺改良根治術等取手術標本，使用10%中性甲醛溶液固定24～48h，進行常規免疫組化染色并設立對照組，然后在鏡下觀察標本性質，免疫組化結果不確定的病例，可通過熒光原位雜交進一步確定結果，或取不同乳腺病變組織重新檢測。

1.4 統計學方法 采取SPSS 22.0軟件處理所有數據；計量資料以表示，良惡性ADC值比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

以病理檢查結果為標準，分析鉬靶、DWI-MRI、DWIMRI聯合鉬靶檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；準確率=(真陽性+真陰性)/總人數×100%。

2 結 果

2.1 病理檢查結果 病理檢查結果顯示，120例患者中乳腺良性病變72例，包括乳腺纖維腺瘤37例、導管內乳頭狀瘤9例、乳腺增生癥16例、乳腺脂肪瘤7例、慢性乳腺炎3例；乳腺惡性病變48例，包括浸潤性導管癌19例、乳腺導管內原位癌13例、浸潤性小葉癌10例、乳腺髓樣癌4例、炎性乳癌2例。

表1 不同檢查方式與病理結果比較

2.2 DWI-MRI的ADC值分析 DWI-MRI良性病變的ADC值為(1.425±0.314)×10-3mm2/s，顯著高于惡性病變的ADC值(0.917±0.206)×10-3mm2/s，差異有統計學意義(t=9.874，P＜0.05)。

2.3 不同檢查方式與病理檢查結果比較 部分患者影像圖示例見圖1-2。以病理檢查結果為標準，由表1可知，鉬靶檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為68.75%(33/48)、83.33%(60/72)、73.33%(33/45)、80.00%(60/75)、77.50%(93/120)；DWI-MRI檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為77.08%(37/48)、87.50%(63/72)、80.43%(37/46)、85.14%(63/74)、83.33%(100/120)；DWI-MRI聯合鉬靶檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為91.67%(44/48)、93.06%(67/72)、89.80%(44/49)、94.37%(67/71)、92.50%(111/120)。

圖2 右乳浸潤性導管癌患者影像圖。2A：鉬靶檢查，鉬靶示右乳頭平面后上部見不規則形腫塊影；2B、2C：MRI檢查，右乳外上腺體邊緣局部密度稍增高，增強后見明顯強化腫塊影；2D：MRI減影，減影后顯示清晰；2E：MRI檢查，MRI示右乳上部見不規則形腫塊影；2F、2G：DWI-MRI，DWI示彌散受限；2H：MRI增強后輕度強化。

3 討 論

乳腺鉬靶對鈣化病灶有高度的敏感性，通過分析大乳房和脂肪型乳房腫塊性質，能提高微小鈣化灶為表現的T0期乳腺癌檢出率，是篩查早期乳腺癌及其他乳腺疾病最快捷的檢查方式[6]。但乳腺癌好發于中青年女性，此類人群的乳腺密度本就高于老年女性，隨著生活水平與豐胸意識的提高，乳腺密度多呈上升趨勢，加之X線的空間分辨率較低，鉬靶檢查的敏感度及特異度已不能滿足臨床診斷的需求[7]。DWI是在常規MRI檢查的基礎上，對組織間的不同彌散系數所形成的圖像進行精確分析的方法，不僅檢測準確率較高，還無需注入造影劑，這就擴大了檢查應用范圍，彌補了MRI動態增強掃描特異度相對較低及MRI易受運動偽影干擾的缺點[8]。唐曉雯等[9]研究發現乳腺良性病變和惡性病變在T1增強序列、T2壓脂序列上的信號與征象有明顯不同。同時，惡性腫瘤無正常細胞的生長特性，細胞間隙較良性腫瘤細胞小，會引起水分子在組織內的擴散受限，導致ADC值下降，從而與乳腺良性病變區分開來[10]。因此，DWI-MRI良性病變的ADC值顯著高于惡性病變。但僅憑DWI序列和ADC值來判斷病灶性質，易造成假陰性。

此外，病理類型及彌散系數設置不同，最終測得的ADC值也有一定差異，如導管內乳頭狀瘤的ADC值也可顯著低于乳腺囊性增生的ADC值[11]。本研究中鉬靶檢查的錯誤率為22.50%(27/120)，分析與以下因素有關[12-13]：(1)乳腺腺體較為豐富，但與病變重疊時，鉬靶檢查不能完全顯示病灶，甚至會增加假良性率；(2)鉬靶對出現在胸壁、致密型乳腺、多發性非鈣化小癌癥的顯示不足；(3)對于邊界不清晰、結構紊亂或簇狀的病灶組織，鉬靶有時無法提供定性診斷。DWI-MRI檢查的錯誤率與鉬靶檢查比較無明顯差異，這是因為鈣化灶內不含質子或含量較少、病人配合不佳、MRI掃描倉內有明顯噪聲等均會影響DWI-MRI的檢查結果。本研究中，DWI-MRI聯合鉬靶檢查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率均高于單純鉬靶、DWI-MRI檢查，由此可知，DWI-MRI聯合鉬靶可實現優勢互補，充分顯示病灶范圍、結構、鈣化及對周圍組織的侵襲表現，提高乳腺病變的早期確診率及治療率。不過DWI-MRI檢查時間較長、費用較高的問題仍未得到解決，且彌散系數越大，圖像空間分辨率越低，甚至會引起組織征象扭曲、變形，而降低彌散系數，又會影響DWI-MRI檢查對惡性腫瘤的敏感度。

綜上所述，DWI-MRI聯合鉬靶檢查比單純鉬靶或DWI-MRI檢查的臨床價值更高，但仍存在不足。因此，如何在保證檢查敏感度與特異度的基礎上，提高圖像質量，還需不斷改良檢查技術，擴大樣本數量進一步深入研究。