螺旋CT灌注成像與超聲造影在肝癌介入療效及術后腫瘤活性評估中的應用

鄭州人民醫院超聲科 (河南 鄭州 450003)

曹青峰*

肝癌是常見惡性腫瘤之一，經肝動脈灌注導管化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是標準的非手術治療方案，提高了無法手術切除肝癌患者的生存率[1]。但臨床上TACE治療肝癌的療效并不穩定，不同患者之間存在較大差異，且臨床上尚缺乏針對性的預后預測方法，嚴重影響臨床肝癌治療決策[2]。影像學檢查在腫瘤診治中發揮重要作用，利用各種影像學檢查方法有利于了解肝癌病灶腫瘤壞死程度和血供情況。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)和多層螺旋電子計算機斷層掃描灌注成像(multi-slice spiral computed tomography perfusion imaging，MSCTPI)均是無創性評價靶器官和病灶的微血管及組織血流灌注信息的重要影像學手段[3]，但兩者在顯像方式、顯像效能等方面存在差異。基于此，本研究選取124例肝癌患者作為研究對象，以探究MSCTPI與CEUS在肝癌介入療效及術后腫瘤活性評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月間進行TACE治療的124例肝癌患者作為研究對象。124例肝癌患者中男性98例，女性26例；年齡26～74歲，平均年齡(51.16±9.31)歲；child-pugh分級：A級58例、B級66例。術前數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查結果：124例肝癌患者共157個病灶，腫瘤直徑4～11cm，平均直徑(7.81±1.24)cm。

納入標準：均經影像學、實驗室檢查和病理檢查確診肝癌者；所有患者均行TACE治療，且為首次TACE治療者；年齡小于75歲，生命體征穩定者。

排除標準：合并嚴重器官功能不全、嚴重全身性疾病、其他惡性腫瘤者；造影劑過敏者；合并靜脈血栓、肝外轉移者。

1.2 檢查方法 所有患者均于TACE治療后7d時進行CEUS、MSCTPI檢查。CEUS：均使用Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司生產)進行檢查，探頭頻率2.8～5.0MHz，先進行常規彩超檢查，評估病灶位置、數目、大小、邊界、內部回聲、碘油沉積密度及分布情況、病灶內部及周邊血流情況，檢查有無新發病灶等，記錄所需圖像；探頭固定在目標病灶上，確保每個病灶距離探頭深度小于10cm，病灶旁預留4cm以上正常肝組織作為對照，切換造影模式，經患者左肘部淺靜脈推注造影劑1.5mL，造影劑為磷脂微囊六氯化硫和生理鹽水的混懸液，注射造影劑后30、31～120、121～360s分別記錄動脈期、門脈期和延遲期圖像，觀察病灶內造影劑進入及消退情況，進行全肝掃查，掃查有無其他可疑病灶。

MSCTPI：均使用sensation 64排CT機(德國西門子公司生產)進行檢查，先進行上腹部平掃，參數：管電流100mAs、管電壓100kV、層厚1.5mm、層間距1.5mm、矩陣512×512；進行全肝灌注掃描，采用動態容積模式，經肘靜脈團輸注對比劑碘普羅胺50～70mL后，再輸注生理鹽水20mL，注射對比劑后5s開始掃描。使用MSCT機自帶灌注成像軟件進行圖像處理，在肝臟最大層面設定感興趣區，評估病灶血流灌注相關參數[肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)]、平均通過時間(MTT)]。

1.3 觀察指標 所有患者均進行MSCTPI和CEUS檢查，評估TACE治療效果。以數字減影血管造影(DSA)作為“金標準”，比較病灶術后療效診斷效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以表示；進行t檢驗，計數數據以[n(%)]表示，進行χ2檢驗。靈敏度為陽性例數占總例數的百分比，特異度為陰性例數占陰性總例數的百分比，準確率為診斷正確例數占總例數的百分比，陽性預測值為真陽性樣本數占陽性檢出樣本總數的百分比，陰性預測值為真陰性樣本數占陰性檢出樣本總數的百分比；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 DSA檢查結果 TACE治療后，124例肝癌患者157個病灶中，56例患者74個病灶存在殘留有腫瘤染色，68例患者83個病灶完全滅活。

2.2 CEUS和MSCTPI檢查結果對比 由表1和表2可知，MSCTPI診斷肝癌經TACE術后療效，靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值均高于CEUS。

表1 CEUS和MSCTPI檢查結果對比(例)

表2 CEUS和MSCTPI檢查效能(%)

2.3 CUES表現 經CEUS診斷56例患者存在病灶殘留，常規超聲顯示病灶呈稍強回聲，內部回聲不均勻，邊界不清晰；CEUS顯示，病灶內碘油沉積不均勻，病灶表現為顯著增強或等增強，以結節性、團塊和病灶環形增強為主，動脈期病灶殘留區增強，門脈期和延遲期增強減退。68例患者病灶與周圍肝組織邊界清晰，動脈期、門脈期和延遲期均不見病灶增強，表現為黑洞征。

2.4 MSCTPI表現 經MSCTPI診斷53例患者存在病灶殘留，MSCTPI顯示：病灶內碘油填充不均勻，部分區域碘油沉積稀疏，呈現肝動脈高血流灌注表現，門靜脈低灌注值。殘留病灶HAP[(44.19±7.82)mL/(min·100mL)]高于正常肝組織[(13.63±4.51)mL/(min·100mL)](P＜0.05)，PVP[(26.20±8.72)mL/(min·100mL)]低于正常肝組織[(47.64±11.81)mL/(min·100mL)](P＜0.05)，MTT[(7.72±3.11)s]短于正常肝組織[(14.46±4.44)s](P＜0.05)。71例患者病灶表現為無血流灌注表現。

3 討 論

TACE治療肝癌的起效機制是阻斷腫瘤血供，且在阻斷肝癌組織血供的前提下殺傷肝內癌細胞[4]。因此，TACE術后病灶血流情況、碘油沉積情況是評估TACE實施效果、預測患者預后的重要影響因素。其中DSA可以準確顯示患者體內存活腫瘤血供，但具有創傷性[5]，臨床應用受到限制。評估腫瘤病灶血供情況的影像學方面種類較多，主要以增強CT、MRI、CEUS為主。蔣明等[6]研究發現，CEUS在診斷TACE陽性病灶靈敏度、與DSA總符合率中均高于增強CT及MRI。王曦等[7]指出，增強CT的缺點在于不能實時動態觀察，且會受碘油影響，遮擋腫瘤血管。但MSCTPI是一種CT功能成像方式，能將器官組織之中血流動力學變化呈現出來，相關研究顯示MSCTPI診斷TACE術后病灶血供效能較高[8]。目前，MSCTPI與CEUS評估肝癌TACE術后療效的對照研究較少，故本研究以DSA作為“金標準”進行分析。

本研究中，在判斷肝癌病灶TACE療效中，DSA結果顯示，124例患者中56例患者經一次TACE治療后仍殘留腫瘤染色。由于PHC供血的多源性，栓塞后側支循環建立及栓塞不完全等原因，TACE后腫瘤組織易殘留復發，常需多次TACE或聯合其他方法進行治療[9]。以DSA結果作為標準，CEUS診斷肝癌術后殘余病灶的準確率為80.65%，靈敏度為78.57%，特異度為82.35%，CEUS評估肝癌TACE療效效能較高。CEUS是一種經造影劑輔助顯影的技術，使用的造影劑為磷脂微囊六氯化硫，具有在血液循環中存在時間較長、對低血流速度敏感性高等特點，可較好地反映肝癌病灶血流動力變化[10]。

TACE時需添加碘油提高治療效果，CEUS表現顯示，在完全滅活病灶中，CEUS三期動態觀察均不見病灶增強，而殘余病灶呈現不同強度的增強，且部分典型殘余病灶在三期增強中表現出快進快退模式。但CEUS檢測由于是實時檢測，部分患者動脈期圖像消退過快，也可能因各種原因影響，錯過動脈期觀察，造成假陰性結果。總之CEUS不僅有利于評估TACE療效，也能精準定位殘余病灶，為制定下一步治療方案提供信息。同時，CEUS操作相對便捷，不具有輻射，對于初次檢測不能確診者可隨訪追蹤多次檢測[11]，在臨床使用中實用性較高。

MSCTPI是把造影劑引入靶器官血流中，同時利用CT設備對其進行連續掃描的檢查手段，通過對含造影劑圖像的定量測量，來反映血流灌注狀態的影像，能顯示組織器官的形態學改變，且提供其功能和代謝變化的信息[12]。與CEUS主要依靠回聲和病灶增強來判定不同，MSCTPI可定量測量病灶肝動脈、門靜脈血流參數，對療效判定結果更準確。本研究結果顯示，MSCTPI評估TACE術后療效靈敏度、特異度、準確率均在90%以上，與DSA有較高一致性。殘留病灶經MSCTPI檢測，表現出高肝動脈血流灌注和低門脈灌注，與正常肝組織存在顯著差異和快速血流通過，這提示殘余病灶仍存在栓塞不完全血供。李珊玫等[13]研究也顯示，肝癌MSCTPI參數與碘油沉積存在密切關聯。MSCTPI在一次掃描中即可顯示優良的解剖細節及灌注成像信息[14]，具有較高的時間和空間分辨率，與CEUS集中關注病灶局部，不便于觀察直徑較大的病灶不同。本研究結果顯示，MSCTPI在評估肝癌TACE術后療效時，各效能指標均優于CEUS。

綜上所述，MSCTPI和CEUS均可用于評估肝癌TACE療效，且MSCTPI效能更佳。