腎透明細胞癌不同CT影像學征象對患者術后康復情況的影響

湖北省天門市第一人民醫院泌尿外科(湖北 天門 431700)

熊 標* 朱 里

腎透明細胞癌(clear-cell renal cell carcinoma，CCRCC)是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，占腎癌的四分之三以上[1]。腎透明細胞癌具有較高的發生率和致死率，且患病人數有逐年上升趨勢，因此腎透明細胞癌診療方案和評估患者預后情況研究逐漸成為臨床研究熱點[2]。目前國內外學者已經在臨床、組織、分子水平上發現了多種影響腎透明細胞癌預后的相關因素[3]，但在影像學方面的研究較少。腎透明細胞癌臨床常無明顯癥狀，而CT影像學檢查是腎臟疾病最重要的檢查方式之一，對于預測腎癌患者預后情況具有十分重要的意義。本研究通過對我院收治的50例腎透明細胞癌患者的CT征象進行回顧性分析，同時對患者5年生存率進行隨訪，探究不同CT征象對患者術后康復的影響，以期為臨床診療提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月到2014年4月某院收治的50例腎透明細胞癌患者的CT征象，入選50例患者中男38例，女12例，平均年齡(62.4±10.7)歲，本研究提交我院醫學倫理委員會審核并通過。

納入標準：經病理、手術證實確診為腎透明細胞癌患者，參考《中國腎癌診治指南》[4]；患者具備完整資料，包括個人資料、臨床資料、CT影像學資料等；年齡18～80歲；患者知情并簽署知情同意書。

排除標準：患者術前發現淋巴轉移相關證據；術后難以隨訪者。

1.2 方法 采用西門子公司生產的SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT機，患者取仰臥位，雙手抱頭，平掃范圍從膈肌至髂嵴，包括全腎，增強時對比劑采用80mL碘海醇，高壓注射器靜脈團注，進行腎皮質的皮質期、實質期和排泄期掃描。具體參數：電壓120kV，電流120～250mA，FOV500mm，層厚5mm，重建矩陣512×512，選擇窗寬為400HU、窗位為50HU。

1.3 觀察指標和療效判定 兩名經驗豐富的放射科醫師采用雙盲法查看CT成像圖片，對以下CT征象進行統計：一是與T分期有關征象，如腫瘤大小、腎周脂肪囊、腎竇脂肪囊、腎靜脈或分支、下腔靜脈是否受侵或是否浸透神州筋膜或累及腎上腺；二是與T分期無關征象，如腫瘤是否廣泛性壞死、有無囊變、瘤周是否受侵或出現新生血管等。若出現兩人意見相左，則認為此征象為陰性。CT征象如圖1所示。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件包對數據進行統計分析，對CT、病理分期中的T2-病理、T3a-僅病理、T3a-CT采用Kaplan-Meier法分析，組間比較采用χ2檢驗。多因素回歸分析采用COX模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT與術后病理分期 由表1可知，CT分期區別主要在T3a期，T3a期分為T3a-CT(10例)和T3a-僅病理(6例)，T3a-僅病理CT分期可分為T1b 2例，T2a 2例，T2b 2例。

表1 CT與術后病理分期(例)

2.2 三種CT、病理分期的5年生存率比較 術后隨訪5年，50例患者中有20例死亡，術后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例；30例存活，其中T1～T2期22例，T3～T4期8例。T2-病理患者5年生存6例，T3a-僅病理生存5例，T3a-CT生存2例，T3a-CT患者分別與T3a-僅病理、T2-病理的5年生存率比較差異均具有統計學意義(χ2=6.112、5.445，P=0.013、0.020)，T3a-僅病理和T2-病理的5年生存率比較差異無統計學意義(χ2=0.141，P=0.707)。

2.3 影響患者預后的單因素分析 50例患者腫瘤大小＜7cm有37例，≥7cm有13例，根據受侵腎結構不同主要存在如下幾類：腎周圍脂肪囊受侵11例，腎竇脂肪囊10例，腎靜脈或分支9例，下腔靜脈4例，腎周筋膜或侵至同側腎上腺2例。根據病理情況分主要有廣泛性壞死5例，純囊性3例，局部囊變5例，腫瘤周圍受侵15例，瘤周新生血管20例。單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤是否侵及腎被膜外、是否侵及腎竇集合系統、是否侵及腎靜脈及分支、是否侵及下腔靜脈、有無廣泛性壞死、是否存在囊性改變、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管與5年生存率具有一定相關性(P＜0.05)，見表2。

2.4 影響患者預后的多因素分析 多因素回歸分析顯示，腫瘤≥7cm、腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管是影響腎透明細胞癌預后的獨立危險因素，表3。

表2 影響腎透明細胞癌患者5年生存率的單因素分析

表3 影響腎透明細胞癌患者5年生存率的COX模型多因素分析

3 討 論

腎透明細胞癌是腎癌中常見類型，癌病死率可達47%，給患者生命帶來較大威脅[5]。腎透明細胞癌臨床常無明顯癥狀，因此進行CT影像學檢查作用較大。目前臨床上主要針對術后預后情況進行預測和評估，一般通過TNM分期對患者術后病理情況進行分類，魯萍等[6]研究發現，采用T分期患者從T1期到T4期生存率逐漸下降，然而目前采用CT征象來評估患者術后康復情況的研究還較少。本研究就通過對腎透明細胞癌患者隨訪5年，探究不同CT征象與5年生存率相關性，從而為預后提供相關預測和指導。

在病理T分期中，T1～T2期是腫瘤最大徑線，T3期表現為腎周脂肪囊、腎竇、腎靜脈及分支或下腔靜脈受侵，而T4期表現為腎周筋膜被侵透乃至累及同側腎上腺[7]。而CT進行T分期主要和腫瘤大小、腎周腎竇脂肪囊、腎靜脈及分支、下腔靜脈受侵乃至侵透腎周筋膜及同側腎上腺有關，而與腫瘤壞死、囊變、瘤周受侵及新生血管無關[8]。本研究發現，采用CT結果進行T分期與病理分期主要區別在于T3a期，而T2期人數低于病理分期人數，與Kim等[9]研究結果一致。推測原因可能是不同患者腎竇集合系統、腎靜脈及分支、下腔靜脈等組織受侵程度不同，而受侵較為嚴重的更容易在CT征象中表現出來，而組織受侵程度較輕的往往只能通過病理檢查診斷出來[10]。由于在病理分期上的差異，因此對患者預后的預測也會存在差異。Park[11]研究報道，病理診斷出的腎靜脈及分支受腫瘤侵襲比CT檢查診斷出的術后生存率更高。術后隨訪5年，50例患者中有20例死亡，術后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，死亡人數主要集中在第3～4年，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例， 生存率并沒有隨病理分期的嚴重而逐漸升高，與相關研究不完全相同[12-13]，可能與統計人數較少有關。而本研究通過對T3a-CT、T3a-僅病理、T2-病理患者的5年生存率進行比較發現，CT分期的T3a期患者5年生存率20.0%低于病理分期T3a-僅病理83.3%、T2-病理患者75.0%，而T3a-僅病理和T2-病理的5年生存率比較無顯著差異，而目前僅病理分期的T3a患者主要分在CT分期的T2期內，表明僅病理分期的T3a期患者術后康復情況比CT分期的T3a期患者更好，生存率明顯提高。

圖1 CT征象影像圖。1A：腎脂肪囊受侵；1B：腫瘤廣泛性壞死；1C：腫瘤囊變；1D：瘤周受侵；1E-F顯示瘤周新生血管形成；1G：腎靜脈、下腔靜脈癌栓；圖1H：腎竇脂肪囊受侵。

單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤是否侵及腎被膜外、是否侵及腎竇集合系統、是否侵及腎靜脈及分支、是否侵及下腔靜脈、有無廣泛性壞死、是否存在囊性改變、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管與5年生存率具有一定相關性。與T分期有關的幾種征象均與5年生存率有關，而多因素分析也顯示，這幾種征象也是影響5年生存率的獨立危險的因素。此外，腫瘤≥7cm的5年生存率明顯高于腫瘤＜7cm患者，與苗淼等[14]研究結果相同。本次研究通過CT征象觀察到的腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管均可影響患者術后康復情況，降低5年生存率。已有研究發現，腎臟周圍組織結構是否受侵及嚴重程度與腫瘤發展程度具有一定相關性，可對腎癌患者預后產生重要影響[15]。下腔靜脈受腫瘤侵襲或癌栓是在腎靜脈受侵基礎上發生，術后康復情況相對于單獨腎靜脈受侵較差[16]。而腫瘤越大，腎竇受侵可能性也會增加[17]，兩者都會對預后產生不利影響。此外，與CT分期無關的幾種征象也會影響患者5年生存率。瘤周受侵可加快腎癌進展，而腫瘤囊變可降低病情進展風險，瘤周新生血管患者瘤內血管豐富，易發生玻璃樣變及凝固性壞死，而腫瘤壞死機制會引發體內腫瘤生長速度加快[18-20]，因此這幾種征象都能影響患者術后康復情況。

綜上所述，透明細胞瘤患者腫瘤大于7cm、腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管是影響腎透明細胞癌預后的獨立危險因素，腫瘤周圍受侵及瘤周新生血管形成可降低患者5年生存率，而腫瘤囊變可作為預測術后康復情況較好的標志之一，而無論與T分期有關或無關的CT征象均可作為幫助評價患者疾病進展及預測預后的依據。