MSCT分析結直腸癌腸壁浸潤程度價值研究

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科(上海 201999)

劉 慧 趙江民*

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是最常見的消化道腫瘤之一，在世界范圍內發病率占惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡率占惡性腫瘤第4位，位于肺癌、肝癌和胃癌之后[1]。2015年中國癌癥統計數據顯示：我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位[2-3]。對于不伴有淋巴結和遠處轉移的T1～T2期患者不推薦使用新輔助治療，而對于T3、T4期患者新輔助放療、化療可以縮小病灶，從而減少復發率，提高生存率[4]。因此，選擇簡單有效的檢查方法對其進行準確的診斷和術前分期十分重要，而近年來國內外關于結直腸癌術前分期的CT研究較多是關于CT結腸成像(computed tomography colonography，CTC)[5-7]，但是CTC檢查前準備復雜，包括清潔腸道、結腸充氣(空氣、二氧化碳)、注水擴張等，患者體驗差，需要高度的配合，部分患者無法耐受，在臨床工作中應用受限。本研究回顧性分析68例我院擬診斷為結直腸癌術前多層螺旋CT增強檢查資料，旨在探索日常工作中簡便可行的MSCT增強檢查在結直腸癌中的應用，評估其在結直腸癌腸壁浸潤程度方面的判斷價值，結合病理結果，進而探討MSCT在結直腸患者T分期診斷與病理分期的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年4月在我院行結直腸根治性手術病人68例，術前均進行腹部增強CT檢查擬診斷為結直腸癌，術后病理證實腫瘤為結直腸癌。68例病例中男性45人，女性23人，年齡34～92歲，平均年齡(67.9±12.3)歲，主要臨床表現為大便習慣、性狀改變，便血，腹痛等。按發生部位分：直腸24例，直腸乙狀結腸交界處8例，乙狀結腸11例，降結腸3例，橫結腸3例，升結腸16例，回盲部3例。按病理類型分：腺癌59例，部分黏液腺癌3例，黏液腺癌5例，鱗癌1例。按分化程度分，低分化12例，中分化53例，高分化3例。

納入標準：所有病例臨床、影像及病理資料齊全；無其他部位原發惡性腫瘤史；術前未接受放療、化療及其他治療手段。

排除標準：CT檢查圖像不滿意影響診斷者；臨床、病理資料不全者；有其他部位原發惡性腫瘤；有胃腸道先天畸形等。

1.2 成像方法 所有患者檢查前空腹12h，檢查前半小時飲用約500mL水。68例結直腸癌病例均采用Philips 256排CT或64排螺旋CT進行平掃及三期增強掃描，掃描范圍從肺底向下至恥骨聯合。掃描參數：管電壓120kV，管電流200mA，層厚3mm，層距3mm，矩陣512×512。增強掃描經肘靜脈用高壓注射機注射非離子性造影劑碘海醇100mL，速率為4mL/s，三期開始掃描時間分別為動脈期25～28s，靜脈期60s，延遲期100～120s。將CT掃描獲取的圖像數據傳送至后處理工作站進行多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)等后處理。

1.3 觀察內容及分期標準 CT掃描獲取的圖像數據傳送至后處理工作站進行冠狀位、矢狀位及斜矢狀位重建，觀察病灶位置、大小、形態、邊緣、邊界、強化程度，重點觀察腸壁浸潤程度及周圍組織、器官受累情況。

根據國際抗癌聯盟(UICC)和美國癌癥聯合委員會(AICC)發布的第八版TNM分期，T1期為腫瘤侵犯黏膜下層，T2期為侵犯固有肌層，T3期為腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織，T4期為腫瘤穿透腹膜臟層，直接侵犯或粘連其他器官、組織。

CT上T分期標準：結合以往研究，普遍觀點認為CT上難以將結直腸的黏膜下層與肌層分辨開來，且區分T1與T2期對臨床治療方式的選擇區別不大，所以本研究將T1與T2期合為T1-2期，具體影像分期標準如下，T1-2期：腫瘤局限性突入腔內，腫瘤的邊緣光整，腸壁外緣光滑，周圍脂肪間隙清晰；T3期：病灶強化達管壁全層，與漿膜面間沒有可以分辨的密度差，漿膜面形態規則，外緣光滑，周圍間隙清楚；T4期：漿膜面不規則，突出于腸管輪廓外的團塊，周圍間隙不清或侵犯膀胱、輸尿管等鄰近器官[8-10]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0版軟件包進行統計學處理，對術后病理結果與CT診斷的結果，采用Kappa一致率進行檢驗：Kappa值＜0.4時，表示一致性差；0.4≤Kappa＜0.75 時，表示一致性較好；Kappa≥0.75 時，表示一致性非常好。

圖1 患者1病灶CT影像圖。

2 結 果

2.1 影像表現 結直腸癌在CT上表現為腸壁不均勻增厚、結節樣腫塊，部分向腸腔內突入或突出于腸輪廓外，伴有管腔不同程度狹窄。病例平掃CT值平均約(35.76±6.47)HU，增強后中度強化，其中動脈期CT值平均約(64.43±14.36)HU，門脈期CT值平均約(73.79±12.71)HU，病灶向周圍脂肪間隙浸潤表現為漿膜面不規則，脂肪間隙密度增高，可見條索狀及斑片狀密度增高影。

典型病例分析1：患者，女，61歲，便血一周，平掃(圖1A)可見直腸中下段腔內軟組織腫塊影，管腔狹窄，增強后動脈期(圖1B-1C)明顯強化，強化未達全層，周圍脂肪間隙清晰，并見直腸上動脈供血。CT診斷為T1-2期，術后病理證實為直腸腺癌，浸潤至黏膜下層。

典型病例分析2：男，87歲，無明顯誘因下排便習慣改變1月余。橫斷位(圖2A)及冠狀位(圖2B)可見病灶位于直腸上段，與左側輸尿管分界不清(箭頭)；術后證實病灶穿透漿膜層，侵犯左側輸尿管。

圖2 患者2病灶CT影像圖

2.2 CT上T分期結果 納入的68例CT上T1-2期9例，T3期14例，T4期45例。根據術后病理結合T分期標準，T1-2期10例，T3期8例，T4期50例，CT的T分期與病理T分期比較見表1。

以病理研究為標準，病理診斷10例T1-2期病例中有3例在CT上高估為T3期，CT對T1-2期CRC診斷準確率為70%。病理診斷共8例，T3期病例中有2例在CT上低估為T1-2期，診斷準確率為80%。在50例術后病理診斷為T4期病例中，有5例低估為T3期，診斷準確率為90%。與病理T分期比較，MSCT總診斷準確率為85.2%，Kappa值為0.687，一致性較好。

表1 CT與病理T分期比較

3 討 論

結直腸癌早期可無明顯癥狀，病情發展到一定程度可出現排便習慣改變、糞便性狀改變、腹痛或腹部不適及腸梗阻相關癥狀。多層螺旋CT在重建的基礎上可進行MPR重建，通過逐幀仔細觀察，可以較準確地分析腫瘤腸壁浸潤情況，在結直腸癌的診斷及分期中應用廣泛。跟腸鏡檢查比較，MSCT優勢在于不僅可以有效顯示腫瘤的大小、位置及腸腔內的病變情況，還能顯示管腔外的情況尤其是腸壁浸潤程度。需要注意的是，直腸中下段為腹膜外位器官，以腹膜返折處為界，在分析增強CT資料時其T3、T4期標準有所不同。T3期為腫瘤浸潤至直腸旁組織，T4期表現為腫瘤直接侵犯或粘連其他器官或組織。另外，以往研究顯示[11-13]，1%～7%結腸癌存在同步性癌腫，對于腸壁增厚或腫塊形成引起管腔明顯狹窄，腸鏡無法通過梗阻段者，CT還可以顯示閉塞性腸癌梗阻近端腸管情況[14]。

對于結直腸癌病例，特殊胃腸道檢查可以增加檢查敏感性，但在日常工作中常規推廣有一定困難，本研究采用一種簡單、方便、無創的檢查技術觀察腸壁及周圍浸潤情況，從而評估日常工作中CT對結直腸癌T分期的價值。與腸道內容物不同的是，腸道腫塊尤其是息肉樣腔內癌與腸壁是連續的，在冠狀位上更易觀察[15]。以病理研究為標準，病理診斷10例T1-2期病例中有3例在CT上高估為T3期，其中1例位于乙狀結腸，1例位于直腸乙狀結腸交界處，1例位于直腸，CT對T1-2期CRC診斷準確率為70%。病理診斷共8例T3期病例中有2例在CT上低估為T1-2期，診斷準確率為80%，均位于直腸中下段。這個部位無腹膜包裹，根據TNM分期標準，直腸中下段T3期腫瘤診斷標準為浸潤至腸周脂肪組織，但無臨近器官受累，回顧影像資料后發現，這2例病灶腸壁表面光滑，無明顯肉眼可見漿膜受累，考慮與腫瘤微浸潤所致種植有關。在50例術后病理診斷為T4期病例中，有5例低估為T3期，診斷準確率為90%，其中結腸3例，直腸乙狀結腸交界處2例，仔細回顧這5例病灶，可以見到漿膜面毛糙，可見小斑片結節樣、條索樣高密度影。此外，CRC累及鄰近器官為T4b期，主要表現為病灶與鄰近器官及組織粘連、分界不清。

超過60%的CRC源于腺瘤，最初為良性病變，隨著惡變風險的增加而演變為癌，而CRC患者中又存在多種基因型和表型差異使得個體對不同治療方式有所差異[16-17]。以往研究顯示，病理分期是影響結直腸癌預后的最重要因素[18-20]，易呈浩等[21]與Mori[22]發現ⅡC期的5年生存率比IIIA、IIIB期5年生存率明顯降低，提示腫瘤原發灶浸潤深度對預后的重要影響，其中T分期是關鍵因素。本研究中T3、T4期病例較多，通過分析病灶浸潤深度識別出T3、T4期，以期對選擇正確的手術方式和新輔助放化療有所提示，從而提高治療效果，判斷預后。

綜上所述，通過結合多平面重組技術，分析病灶腸道浸潤情況，CT可以對結直腸癌進行有效T分期，與病理結果比較，一致性較好。是否突破漿膜累及周圍組織對于有腹膜包裹腸段T3、T4期腫瘤鑒別意義重大，但單純周圍組織內條索影不一定是陽性表現，可能與炎癥反應相關，需要結合漿膜面是否光整、有無斑片結節影具體判斷。對于直腸中下段無腹膜覆蓋部分腸管則應注意T3、T4期分期與常規結直腸癌有所不同。