MRI骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的效果觀察

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱科 (河南 洛陽(yáng) 471002)

王少純* 崔澤升

強(qiáng)直性脊柱炎是主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥的全身性疾病，炎癥最先累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱中軸關(guān)節(jié)，病程長(zhǎng)、致殘率高，患者存在骨與關(guān)節(jié)軟骨的破壞，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能[1-2]。目前該病尚無(wú)切實(shí)有效的治療方案，西醫(yī)臨床治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等控制疾病進(jìn)展、防止畸形，需長(zhǎng)期用藥且用藥量大，副作用明顯，療效欠佳[3]，而中醫(yī)在該病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)之法治療療效確切，故近年主要采用中西醫(yī)結(jié)合治療，提高療效[4-5]。此外，該病治療周期較長(zhǎng)，需有效評(píng)估病情變化及療效，確保臨床治療的有效性[6]。而加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)骶髂關(guān)節(jié)炎癥評(píng)分(SPARCC評(píng)分)在脊柱炎診斷及病情評(píng)估均具有較高效能，是目前強(qiáng)直性脊柱炎病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)最優(yōu)選的影像學(xué)評(píng)估方法[7]。本研究主要探究以磁共振成像(multi-slice spiral CT，MSCT)骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年12月至2019年12月收治的56例強(qiáng)直性脊柱炎患者。56例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單化隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各28例。對(duì)照組中男22例，女6例；年齡20～56歲，平均年齡(31.26±9.54)歲；病程1～8年，平均病程(3.46±1.53)年。研究組中男20例，女8例；年齡18～52歲，平均年齡(30.76±10.23)歲；病程1～8年，平均病程(3.72±1.49)年。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，影像學(xué)檢查確診；下腰背痛持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；入組前未接接受過相關(guān)治療或生物制劑治療者已停藥3個(gè)月或非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或糖皮質(zhì)激素者停藥1個(gè)月；腰椎在側(cè)屈及前后方向活動(dòng)受限；Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分[9](Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Index，BASDAI)≥4分；夜間背痛評(píng)分≥4分；對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全或嚴(yán)重感染性疾病；急慢性感染期；既往有骶髂部手術(shù)、外傷、感染或腫瘤病史；既往有骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、脊柱滑脫癥等病史；依從性較差，無(wú)法配合研究。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者治療前后均進(jìn)行MRI 檢查，SIEMENS Magnetom 1.5T MR儀，體部線圈，橫軸位及冠狀位掃描，掃描序列包括T1WI、T2WI及TIRM等，矩陣256×256，層厚4mm，記錄所有髂骨和骶骨內(nèi)直至骶骨孔的病變。

1.2.2治療方法 對(duì)照組患者以西藥治療，皮下注射益賽普25mg，2次/周；口服柳氮磺1.0g，2次/天；每晚口服沙利度胺75mg。在此基礎(chǔ)上，研究組加用五藤治尪湯治療，組方：烏豆24g，青風(fēng)藤、忍冬藤各20g，海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、狗脊、牛膝、桑寄生各15g，黃芩、生地黃各12g，延胡索9g，全蝎、制川烏、甘草各3g。每日1劑，水煎取汁400mL，早晚兩次溫服。患者均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：以BASDAI、Bath AS 功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)評(píng)價(jià)患者的疾病活動(dòng)、功能水平及炎癥情況；根據(jù)國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組(Ankylosing Spondylitis Assessment Study, ASAS)標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)療效，ASAS40 ：與基線期相比總體評(píng)估、夜間背痛和總體背痛、BASFI、炎癥4項(xiàng)評(píng)分中至少3項(xiàng)指標(biāo)的改善程度≥40%，且改善程度至少≥ 2分；(2)影像學(xué)評(píng)估[11]：取顯像清晰的連續(xù)骶髂關(guān)節(jié)STIR序列斜冠狀位6個(gè)層面評(píng)價(jià)累及范圍、水腫深度、水腫強(qiáng)度，總分72分，計(jì)算治療前后SPARCC評(píng)分差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評(píng)分比較

表1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評(píng)分比較

注：*表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

時(shí)間 組別 例數(shù) BASDAI(分) BASFI(分) CRP(mg/L) ESR(mm/h) SPARCC(分)治療前 對(duì)照組 28 4.23±0.69 3.31±0.79 29.46±9.18 32.19±9.12 33.38±10.31研究組 28 4.16±0.67 3.28±0.81 30.19±9.22 32.03±9.15 33.42±10.42 t 0.385 0.140 0.297 0.066 0.014 P 0.702 0.889 0.768 0.948 0.988治療后 對(duì)照組 28 3.26±0.48* 2.94±0.83* 17.63±6.03* 26.48±8.26* 15.97±4.41*研究組 28 2.87±0.52* 2.48±0.76* 12.58±4.51* 22.32±7.11* 10.42±3.17*t 2.916 2.163 3.549 2.020 4.407 P 0.005 0.035 ＜0.001 0.048 ＜0.001

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)及MRI SPARCC評(píng)分比較 由表1可知，兩組患者臨床評(píng)價(jià)(BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、CRP水平、ESR水平)指標(biāo)水平及MRI SPARCC評(píng)分較治療前均顯著降低(P＜0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 由表2可知，治療后，研究組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 MRI骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)研究組患者療效的效能 ROC曲線分析顯示， MRI SPARCC評(píng)分差值評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎ASAS 40標(biāo)準(zhǔn)療效達(dá)標(biāo)的曲線下面積為0.782(CI95%=0.591～0.976，P＜0.05)，截?cái)嘀禐?分時(shí)MRI SPARCC評(píng)分評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎的敏感度為84.61%，特異性為75.00%。

2.4 典型病例分析 患者治療前與治療后MRI影像圖，見圖1。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎在我國(guó)發(fā)病率約為0.3%，患者中超過60%累及髖關(guān)節(jié)，病情發(fā)展后會(huì)出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，可導(dǎo)致殘疾[12]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、感染、環(huán)境因素等有關(guān)，主要應(yīng)用藥物對(duì)癥治療，但長(zhǎng)期用藥會(huì)多器官功能損傷，療效不佳[13]。而近年來(lái)中醫(yī)治療手段越來(lái)越多地應(yīng)用于該病治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療方案有助于減輕西藥毒副作用、提高療效，改善患者預(yù)后[14]。

根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎臨床癥狀與體征，其對(duì)應(yīng)中醫(yī)中“骨痹”“腎痹”“大僂”等病，中醫(yī)認(rèn)為腎在體合骨，腎督虧虛則肝腎不足，風(fēng)寒濕熱乘虛而入，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，濕濁纏綿，肌肉、筋骨失養(yǎng)，骨質(zhì)受損，致腰脊骨節(jié)疼痛、強(qiáng)直而發(fā)為痹癥，治療應(yīng)補(bǔ)腎填精、祛風(fēng)除痹、清熱除濕[15]。基于以上病因病機(jī)，本研究應(yīng)用五藤治尪湯結(jié)合西藥治療，五藤治尪湯以忍冬藤、青風(fēng)藤為君，二者配伍清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋止痛；海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)，黃芩、生地黃可清熱燥濕涼血，以上為臣藥，合用可增強(qiáng)君藥清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)至功效；佐以補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯督的狗脊、牛膝、桑寄生，活血止痛的延胡索，散寒止痛的制川烏和通絡(luò)止痛的全蝎；最后以烏豆、甘草為使，解毒通經(jīng)，調(diào)和諸藥；諸藥合用奏補(bǔ)腎強(qiáng)度、清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等具有抗炎作用，絡(luò)石藤可發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，雞血藤可改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等[16]。本研究中，觀察組患者臨床評(píng)價(jià)BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、CRP水平、ESR水平改善優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率更高，表明五藤治尪湯結(jié)合西藥治療療效顯著，有助于改善緩解患者癥狀，減輕機(jī)體炎癥。上述BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分、CRP和ESR均是目前臨床中評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎病情的常用指標(biāo)，但BASDAI與BASFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，患者主訴不準(zhǔn)確、疼痛閾值存在差異，ESR及CRP的特異性低且在反映病變活動(dòng)性方面具有爭(zhēng)議，因此，上述指標(biāo)難以準(zhǔn)確、直觀反映患者炎癥范圍、炎癥程度，而隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，功能成像技術(shù)臨床疾病的診斷、鑒別、療效及預(yù)后評(píng)估方面顯示了一定優(yōu)勢(shì)。其中MRI軟組織分辨力較高，對(duì)滑膜、軟組織及骨髓等病變顯示良好，可直觀顯示強(qiáng)直性脊柱炎早期骶髂關(guān)節(jié)硬化及強(qiáng)直情況和炎癥范圍，多項(xiàng)研究證實(shí)MRI SPARCC評(píng)分與BASDAI評(píng)分呈正相關(guān)，SPARCC評(píng)分系統(tǒng)信度較高，其用于評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎病情、療效得到大部分學(xué)者認(rèn)可[17-18]。本研究比較觀察組和對(duì)照組MRI SPARCC評(píng)分變化，顯示觀察組MRI SPARCC評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎療效優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)行ROC曲線分析，顯示針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用五藤治尪湯治療時(shí)，MRI SPARCC評(píng)分差值為8分時(shí)表明患者可獲得良好療效。

圖1 治療前與治療后圖像。圖1A～B：治療前斜冠狀位圖，T2WI序列可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁骨髓區(qū)斑片狀長(zhǎng)異常信號(hào)影，T2 STIR序列呈高信號(hào)，SPARCC評(píng)分分別為8分、9分；圖1C～D：治療后斜冠狀位圖，T2WI及T2 STIR序列顯示骨髓水腫累及范圍縮小，深度減輕，信號(hào)強(qiáng)度降低，SPARCC評(píng)分降低為7分、5分。

綜上所述，五藤治尪湯結(jié)合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，能夠有效控制患者病情，MRI SPARCC評(píng)分改善明顯，可以MRI SPARCC評(píng)分作為該治療方案的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及時(shí)評(píng)價(jià)療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。