針刺聯合超聲引導腰骶神經叢阻滯麻醉用于老年圍術期臨床評價*

程國強，樊風葉，王志剛，江軍芳，馮蕊紅

（河北省邯鄲市涉縣中醫院，河北 邯鄲056400）

老年患者隨著年齡的增加，身體各項機能減退，機體免疫水平降低，對各種應激反應的耐受能力較弱，對各種藥物的敏感性也與青壯年患者不同［1］。由于麻醉藥物的刺激和手術創傷性的影響，老年患者外科手術后會表現為麻醉消退后的焦慮、煩躁、躁狂等應激反應，以及失語、失憶、呆滯等認知功能障礙，嚴重影響手術效果，并嚴重影響患者術后生活質量［2-3］。超聲引導下腰骶神經叢阻滯可精準定位穿刺部位的神經，且阻滯范圍有限，避免對患者產生全身的不良反應，有效改善麻醉對患者術后認知功能障礙、應激反應等的影響［4］；但單用時改善效果欠佳，仍需聯合其他治療方式改善術后預后效果［5-6］。針刺治療通過刺激相應功能穴位，緩解患者術后的應激高能狀態，并有安神醒腦功效，可改善患者的術后認知功能［7］。本研究中探討了針刺聯合超聲引導下腰骶神經叢阻滯麻醉對老年圍術期患者應激狀態及術后認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不小于60歲；行外科手術；術中均予超聲引導下腰骶神經叢阻滯麻醉；能耐受針刺治療。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標準：有手術禁忌證；原發性認知功能障礙；術前已出現氧化應激反應；術中出現嚴重并發癥而轉入其他科室治療。

脫落/剔除標準：中途自愿退出本研究；基礎資料、臨床資料缺失或不完整。

病例選擇與分組：選取醫院2016年8月至2019年8月收治的擬行手術的老年患者86例，隨機分為觀察組和對照組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝43）

1.2 方法

兩組患者均行外科手術，進入手術室后開放上肢靜脈通路，監測生命體征，在CX-50型便攜式超聲儀（德國Siemens公司）引導下開展腰骶神經叢阻滯麻醉，患者取側臥位，充分暴露腰骶神經部位，在超聲下進一步確定腰骶神經叢所處位置，予鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839，規格為每支5 mL∶0.1 g）20 mL＋鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格為按C17H26N2O-HCl計，每支10 mL∶75 mg）20 mL，采用短軸平面內穿刺技術分別從腰叢、骶叢神經緩慢注射混合藥液，完畢后，以超聲儀觀察阻滯效果，當超聲圖像顯示患者的腰叢、骶叢神經周圍均有藥液流動，即確認為神經阻滯成功。然后開始相應手術，術中保持患者自主呼吸。

觀察組患者在麻醉開始前選取內關穴、水溝穴、足三里穴、百會穴、四神聰穴，采用華佗牌針灸針（40 mm×0.3 mm）針刺，快速進針，手法為提插捻轉、平補平瀉，患者出現麻、脹、酸、觸電樣感覺后留針30 min退針。

1.3 觀察指標

統計患者麻醉后監測治療室（PACU）留置時間、術后下床活動時間、住院時間。于手術前后1 d采集患者空腹靜脈血各約3 mL，離心、分離得血清，采用黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇（Cor）水平，采用放射免疫分析法檢測丙二醛（MDA）水平，試劑盒均購自上海阿拉丁試劑公司，按說明書要求操作。采用簡易精神狀態量表（MMSE）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者手術前后的認知功能，MMSE滿分30分，分值越高表明精神狀態越好；GCS滿分15分，分值越高表明昏迷程度越輕；NIHSS滿分42分，分值越高表明神經功能缺損越嚴重。采用世界衛生組織生存質量評價簡表評估生活質量，包括生理健康、心理健康、社會關系和周圍環境4項，每項滿分100分，分值越高表明生活質量越好。統計患者手術期間相關不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表6。

3 討論

老年患者隨著年齡的增長，身體各項機能減退，外科手術后，應激反應較強，影響認知功能狀態，表現為焦慮、煩躁、躁狂、失語、失憶、呆滯、神色異常等，嚴重影響術后的康復和生活質量，需在術中加以干預［8］。氧化應激和認知功能障礙的發生主要受手術的創傷性和麻醉藥對機體神經功能的影響，術后麻醉藥效減退后，手術創傷性產生的疼痛感越來越劇烈，患者難以忍受，繼而出現系列應激反應；麻醉藥的消退是一個緩慢過程，對神經系統仍有一定阻滯作用，造成患者術后出現一定程度的認知功能異常，這種術后應激狀態和認知功能障礙在一些全身麻醉患者身上表現得更為明顯［9］。超聲引導下腰骶神經叢阻滯麻醉可改善患者術后的不良狀態，由于可精準定位穿刺部位的神經，且阻滯范圍有限，故能避免對患者產生全身的不良反應，從而有效降低麻醉對患者術后認知功能障礙、應激反應等的影響。

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the twogroups（±s，n＝43）

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the twogroups（±s，n＝43）

組別觀察組對照組t值P值PACU留置時間（min）47.38±9.27 56.91±11.34 4.267 0.000術后下床活動時間（d）3.97±1.20 4.82±1.45 2.961 0.004住院時間（d）7.78±2.65 9.85±2.81 3.514 0.001

表3 兩組患者應激指標水平比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of stress indexs between the two groups（±s，n＝43）

表3 兩組患者應激指標水平比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of stress indexs between the two groups（±s，n＝43）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before surgery，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別Cor（μg/L） MDA（mmol/L） SOD（U/mL）觀察組對照組t值P值術前67.23±8.19 68.20±8.21 0.549 0.585術后89.21±10.34*96.35±10.96*3.107 0.003術前54.21±5.87 53.05±5.62 0.936 0.352術后61.09±7.76*65.52±7.93*2.618 0.010術前72.43±6.94 72.97±7.85 0.338 0.736術后63.78±6.16*59.02±6.05*3.615 0.001

表4 兩組患者生活質量比較（±s，分，n＝43）Tab.4 Comparison of quality of life between the two groups（±s，point，n＝43）

表4 兩組患者生活質量比較（±s，分，n＝43）Tab.4 Comparison of quality of life between the two groups（±s，point，n＝43）

組別生理健康 心理健康 社會關系 周圍環境觀察組對照組t值P值術前56.28±5.67 56.93±5.19 0.555 0.581術后81.37±7.09*76.76±7.23*2.985 0.004術前51.38±5.39 52.40±5.52 0.867 0.388術后80.89±7.23*75.83±7.03*3.290 0.001術前57.98±5.79 56.89±5.82 0.871 0.386術后82.45±7.74*77.85±7.59*2.783 0.007術前60.14±5.74 59.06±5.67 0.878 0.383術后82.34±7.42*76.89±7.74*3.333 0.001

表5 兩組患者認知功能比較（±s，分，n＝43）Tab.5 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point，n＝43）

表5 兩組患者認知功能比較（±s，分，n＝43）Tab.5 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point，n＝43）

組別MMSE評分 GCS評分 NIHSS評分觀察組對照組t值P值術前26.28±2.10 26.89±2.13 1.337 0.185術后24.61±2.09*22.09±2.03*5.672 0.000術前13.19±1.81 13.09±1.78 0.258 0.797術后11.20±2.23*9.18±2.25*4.181 0.000術前15.10±2.78 16.07±2.92 1.578 0.118術后24.09±3.45*26.54±3.90*3.085 0.003

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n＝43］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝43］

針刺治療通過刺激相應功能穴位，解除患者術后的高應激狀態，并有安神醒腦功效，可改善患者的術后認知功能。中醫理論認為，術后氧化應激和認知功能障礙屬“癇證”“癡呆”范疇，其病變在腦，由于患者的髓海不足，神機失用，從而導致五臟功能失調，氣血運行不暢，腦失濡養，致使患者出現心神不寧、神明逆亂、竅閉神匿、肢體僵硬等癥狀［10-11］。因此，中醫以安神醒腦、調神開竅為主要治療手段［12］。本研究中，與對照組比較，觀察組患者術后1 d的應激指標得到顯著改善，PACU留置時間、術后下床活動時間、住院時間明顯短于對照組，術后康復進程加快。觀察組患者針刺所選穴位中，內關穴屬八脈交會穴，針刺其可寧心安神、開郁調神，水溝穴歸屬督脈，針刺其可治療暈厥、昏迷、癲狂等，有醒神開竅功效，針刺足三里穴，主治神志不清、外科疼痛，針刺百會穴有升陽益氣、回陽固脫、清腦安神等功效，針刺四神聰穴可獲得安神定志、醒腦明目功效。本研究中，觀察組以遠端取穴和局部取穴相結合，共奏醒腦開竅、安神解郁之功效［13-14］。治療后，觀察組患者SOD，Cor，MDA水平及MMSE，GCS，NIHSS評分均明顯優于對照組，表明觀察組增加針刺治療后應激反應程度減弱，認知功能障礙得到顯著緩解。現代醫學研究表明，刺激百會穴、內關穴有助于松弛頭顱部肌肉，調節神經遞質代謝，從而緩解患者術后緊張情緒，調節中樞神經系統，改善認知功能［15-16］。觀察組患者應激狀態、認知功能改善后，生理健康、心理健康、社會關系和周圍環境等生活質量評分也顯著改善。兩組不良反應發生率相當，提示加用針刺治療不會明顯增加不良反應。

綜上所述，針刺聯合超聲引導下腰骶神經叢阻滯麻醉用于圍術期老年患者，能減輕其術后應激反應狀態，改善術后的認知功能和生活質量，促進康復。