醫(yī)保藥品目錄調(diào)整之退出機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

岳曉萌，李鈺翔，趙緋麗，賈方紅 ，吳久鴻

(1.辛辛那提大學(xué)藥學(xué)院，美國(guó)俄亥俄州辛辛那提 45267；2.辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國(guó)俄亥俄州辛辛那提 45267；3.紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)，澳大利亞新南威爾士州，紐卡斯?fàn)?2308；4.北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，北京 100101)

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入逐年增加，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)：醫(yī)保)基金支出快速增長(zhǎng)，國(guó)家醫(yī)療保障力度穩(wěn)步提升。《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已占比國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)的6.57%，高于除日本、韓國(guó)之外其他亞洲國(guó)家[1]。在醫(yī)療衛(wèi)生需求持續(xù)快速增長(zhǎng)中，醫(yī)療質(zhì)量的提升將是未來(lái)發(fā)展的重要方向，對(duì)此，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(醫(yī)改)十年依然在路上。經(jīng)過(guò)系列改革，藥品所占比例在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中在近年逐年降低。《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中，中國(guó)醫(yī)院2015年門(mén)診藥品占比為48.35%，住院藥占比為36.90%，至2018年底分別降至42.18%和27.88%[2]。盡管如此，醫(yī)保費(fèi)用中，藥品的支出比例依然遠(yuǎn)高于國(guó)際平均水平。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)在藥品使用上仍然存在著費(fèi)用高且結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀。由于中國(guó)尚未形成完善的藥品目錄遴選機(jī)制及藥品退出機(jī)制，一些費(fèi)用高且療效未得到有效數(shù)據(jù)支撐的藥物品種尚在醫(yī)保目錄中。國(guó)家藥物政策與藥品目錄制定制度中缺乏對(duì)藥品價(jià)格的及時(shí)調(diào)整，尤其缺少對(duì)高價(jià)藥品的降價(jià)措施，以及缺乏對(duì)療效不足和價(jià)值不大的藥品被及時(shí)退出目錄的制度性設(shè)計(jì)。

國(guó)家醫(yī)療保障局在近期出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》中明確提出藥品退出醫(yī)保目錄機(jī)制的啟動(dòng)，對(duì)未來(lái)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的優(yōu)化，藥品使用的合理走向，藥品費(fèi)用占比空間的有效調(diào)整都有推進(jìn)作用。完善醫(yī)保目錄退出機(jī)制符合當(dāng)前醫(yī)保管理的現(xiàn)實(shí)需求，而了解國(guó)外的藥品退出機(jī)制及藥品評(píng)價(jià)和退出實(shí)施方法無(wú)疑會(huì)對(duì)我們開(kāi)展此項(xiàng)工作帶來(lái)助力和借鑒。筆者基于歐洲部分有代表性的國(guó)家和美國(guó)的藥品目錄內(nèi)調(diào)整和退出機(jī)制的分析研究，提出對(duì)于設(shè)立中國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)出機(jī)制的主要考慮因素和初步原則，期望對(duì)中國(guó)建立有效的藥品目錄退出機(jī)制提供幫助。

1 國(guó)際醫(yī)保目錄內(nèi)藥品調(diào)整和退出機(jī)制經(jīng)驗(yàn)概述

目前，國(guó)際上許多國(guó)家和地區(qū)都有較為成熟的藥品調(diào)整和退出機(jī)制，通過(guò)動(dòng)態(tài)的評(píng)估和調(diào)整來(lái)確保醫(yī)保基金的使用效率。相對(duì)于準(zhǔn)入，退出機(jī)制更具有挑戰(zhàn)性，且實(shí)施不易。通過(guò)梳理國(guó)際上主要國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品調(diào)整和退出的應(yīng)用情況，總結(jié)出中國(guó)在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品調(diào)整和退出時(shí)可借鑒的方法。本部分的檢索范圍包括PubMed，The Lancet，MEDLINE，Research Gate等國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)的公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的政府網(wǎng)站進(jìn)行檢索，綜述其中與藥品調(diào)整和退出相關(guān)的內(nèi)容。

1.1藥品調(diào)整和退出的評(píng)估與決策機(jī)構(gòu) 研究發(fā)現(xiàn)，所有國(guó)家和地區(qū)都設(shè)有獨(dú)立于政府的評(píng)審機(jī)構(gòu)，并且在評(píng)審時(shí)會(huì)遵循固定的流程，這也保證在藥品調(diào)整和退出時(shí)公平性、透明性。評(píng)審機(jī)構(gòu)大多是由來(lái)自不同機(jī)構(gòu)并且具有醫(yī)療背景的專(zhuān)業(yè)人員組成。例如法國(guó)的透明委員會(huì)的成員組成包括醫(yī)生、藥劑師、方法學(xué)及流行病學(xué)、患者、消費(fèi)者協(xié)會(huì)成員等，同時(shí)來(lái)自社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、護(hù)理部、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、健康產(chǎn)品衛(wèi)生安全局的7名成員會(huì)提供咨詢(xún)服務(wù)[3]。

1.2藥品調(diào)整和退出頻率 根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，由于部分藥品在上市時(shí)其臨床有效性和安全性證據(jù)的不充分，存在一定的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要在藥品上市后基于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)進(jìn)行再評(píng)估，對(duì)藥品的臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值作進(jìn)一步確認(rèn)[3-8]。但值得注意的是，除了法國(guó)和加拿大魁北克省，其余納入研究的主要國(guó)家和地區(qū)均沒(méi)有定期的藥品調(diào)整和退出機(jī)制[9-12]。法國(guó)的透明委員會(huì)正是基于新收集到的證據(jù)，每5年對(duì)報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)藥品的臨床效益(Service Medical Rendu，SMR)和藥品與現(xiàn)行治療方式比較的療效改善程度(Amelioration du Service medical Rendu，ASMR)級(jí)別進(jìn)行重新評(píng)定，并基于此來(lái)調(diào)整先前的醫(yī)保決策，定期評(píng)估和調(diào)整機(jī)制可以在一定程度上減少醫(yī)保基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3藥品調(diào)整和退出路徑 從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，藥品調(diào)整和退出主要有被動(dòng)和主動(dòng)兩種路徑，分別是由政府和由第三方私有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或公司主導(dǎo)的調(diào)整和退出。被動(dòng)調(diào)整和退出是指由政府和第三方權(quán)威評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果做出藥品調(diào)整或退出的決定，并將結(jié)果公布給生產(chǎn)商。例如美國(guó)的藥品調(diào)整和退出即為被動(dòng)調(diào)整，是由藥品福利管理機(jī)構(gòu)(Pharmacy Benefit Management，PBM)決定[13]。而主動(dòng)調(diào)整和退出是指藥品生產(chǎn)商主動(dòng)向藥品評(píng)審相關(guān)部門(mén)主動(dòng)提交藥品調(diào)整的申請(qǐng)。研究發(fā)現(xiàn)，藥品生產(chǎn)商主動(dòng)提交退出申請(qǐng)的原因多為藥品從醫(yī)保目錄中退出后企業(yè)可以自由定價(jià)。

綜合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)的藥品調(diào)整和退出都是由政府主導(dǎo)的，但在澳大利亞、日本等一些國(guó)家，藥品生產(chǎn)商根據(jù)藥品安全性、收益性和其他因素決定主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)整和退出藥品情況亦有。

1.4藥品調(diào)整和退出評(píng)審流程 法國(guó)有相對(duì)全面、系統(tǒng)的藥品調(diào)整和退出評(píng)審流程。法國(guó)透明委員會(huì)每5年會(huì)對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品重新評(píng)估一次，并將評(píng)估結(jié)果上報(bào)給國(guó)家衛(wèi)生管理局，由其根據(jù)重新評(píng)估的結(jié)果對(duì)是否降低某些藥品的補(bǔ)償比例或者將其從報(bào)銷(xiāo)目錄中調(diào)出[4]給出相關(guān)建議，并把這些建議上交給衛(wèi)生部，由衛(wèi)生部最終發(fā)布調(diào)整和調(diào)出決定。

同時(shí)，法國(guó)的藥品調(diào)整和退出的信息及時(shí)公開(kāi)也具有一定的借鑒意義。首先，調(diào)整和退出的結(jié)果需要在政府公報(bào)“Journal Officiel”上公布，以確保公眾可以在第一時(shí)間收到消息，其次，調(diào)整和退出的決定也必須通知該藥品生產(chǎn)商。所有的這些公示都必須在藥品報(bào)銷(xiāo)狀態(tài)到期之前進(jìn)行公布，否則，藥品的報(bào)銷(xiāo)狀態(tài)默認(rèn)不改變。另外，藥品生產(chǎn)商可以有1個(gè)月的準(zhǔn)備時(shí)間來(lái)進(jìn)行答復(fù)透明委員會(huì)評(píng)估的結(jié)果或者申請(qǐng)審查。

1.5藥品調(diào)整和退出主要標(biāo)準(zhǔn) 藥品調(diào)整和退出的標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)國(guó)家之間有所差異，但綜合來(lái)看，其基本目的和核心觀點(diǎn)都是與評(píng)估新藥是否能夠被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的原則相一致。藥品的臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值是藥品調(diào)整和退出評(píng)估時(shí)的關(guān)鍵因素，幾乎所有國(guó)家都在藥品調(diào)整和退出時(shí)參考了這兩方面的內(nèi)容[11，14-16]。其中，臨床標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注藥物的療效和安全性問(wèn)題，部分國(guó)家也會(huì)考慮疾病的嚴(yán)重程度；另外大部分國(guó)家也會(huì)綜合評(píng)估該藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，若經(jīng)濟(jì)性不佳，則考慮調(diào)出或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.6藥品調(diào)整和退出方式 從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，藥品的調(diào)整和退出方式因不同情況而異。藥品評(píng)估的最優(yōu)情況是藥品具有臨床療效且經(jīng)濟(jì)性佳，則保留藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)。如果藥品具有臨床療效但經(jīng)濟(jì)性不佳，則通過(guò)一些彈性調(diào)整和退出的方式來(lái)平衡藥品的成本與收益，以提高醫(yī)保基金的利用效率。例如，調(diào)整此類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)狀態(tài)，降低藥品價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)，或者實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議。但如果藥品的臨床療效和經(jīng)濟(jì)性都不佳時(shí)，其調(diào)整和退出方式則更為嚴(yán)格。但也并非所有國(guó)家都會(huì)將此類(lèi)藥品直接調(diào)出目錄，英國(guó)即采用負(fù)面清單的方式對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行柔性調(diào)整。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE)對(duì)評(píng)估后認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)效益結(jié)果不佳的藥品給予“不報(bào)銷(xiāo)”的建議并發(fā)布指南，將藥品列入負(fù)面清單[11]。但值得注意的是，NICE“不報(bào)銷(xiāo)”的推薦僅供基層醫(yī)療基金會(huì)(Primary care trusts，PCTs)參考，由PCTs自行決定是否采納建議，決定藥品報(bào)銷(xiāo)與否，因而負(fù)面清單內(nèi)的藥品并不一定會(huì)被調(diào)出醫(yī)保目錄，見(jiàn)表1。

1.7藥品調(diào)整和退出時(shí)的溝通機(jī)制 支付方或評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)與各利益相關(guān)方進(jìn)行適當(dāng)溝通，保證藥品調(diào)整和退出的順利實(shí)施，而溝通的利益相關(guān)方主要為藥品生產(chǎn)商和公眾。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在多數(shù)國(guó)家企業(yè)均有機(jī)會(huì)就藥品的評(píng)估結(jié)果和調(diào)整決定與支付方/評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。在法國(guó)，企業(yè)可以對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行申訴，并有長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的準(zhǔn)備時(shí)間答復(fù)評(píng)估意見(jiàn)。其次是面對(duì)公眾的溝通，加拿大對(duì)此具有較為完善且成熟的溝通機(jī)制。在藥品調(diào)整和退出前，加拿大會(huì)提供替代藥物并為正在服用該藥物的患者制定過(guò)度程序，并對(duì)醫(yī)療人員、患者和公眾進(jìn)行教育。

1.8藥品調(diào)整和退出的負(fù)面影響 從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，不當(dāng)?shù)乃幤氛{(diào)整和退出政策可能造成負(fù)面影響和不確定的爭(zhēng)議。簡(jiǎn)單粗暴的藥品調(diào)出結(jié)果不僅沒(méi)有起到有效調(diào)控醫(yī)保資源利用的作用，可能會(huì)影響患者的臨床獲益，甚至反而造成醫(yī)保費(fèi)用的升高等不確定性。另一個(gè)較大的爭(zhēng)議主要圍繞藥品退出會(huì)對(duì)患者的用藥連續(xù)性造成較大影響。但值得注意的是，中國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)調(diào)出的藥品主要為重點(diǎn)監(jiān)控品種和臨床療效不明確、經(jīng)濟(jì)價(jià)值不高的藥品，對(duì)于患者用藥延續(xù)性等方面的影響較小，從而在中國(guó)藥品調(diào)出帶來(lái)的負(fù)面影響相對(duì)較低。

2 國(guó)際藥品目錄退出機(jī)制對(duì)中國(guó)的啟示

2.1退出機(jī)制僅是報(bào)銷(xiāo)政策的輔助工具 目錄的退出機(jī)制在西方發(fā)達(dá)國(guó)家一般只是作為藥品定價(jià)、價(jià)格管控，以及藥物報(bào)銷(xiāo)政策的一個(gè)監(jiān)管輔助工具出現(xiàn)，因?yàn)樗幤窚?zhǔn)入的嚴(yán)謹(jǐn)而專(zhuān)注于目錄退出的相關(guān)文獻(xiàn)有限，往往需要從一篇論述整體藥品定價(jià)報(bào)銷(xiāo)政策的文獻(xiàn)中尋找相關(guān)目錄退出的闡述，這樣的研究方法效率不高，且有些關(guān)鍵文獻(xiàn)很多是非英語(yǔ)發(fā)表，或者是不公開(kāi)的政策黑箱以及需要高價(jià)購(gòu)買(mǎi)的私人研究機(jī)構(gòu)報(bào)告。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的研究人員發(fā)表較多的是關(guān)于藥品從目錄退出后所產(chǎn)生的對(duì)患者和醫(yī)療費(fèi)用的研究。這些研究可為未來(lái)在中國(guó)實(shí)行目錄退出機(jī)制時(shí)有可能產(chǎn)生的影響提供相關(guān)研究參考。

表1 西班牙、法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)及芬蘭的藥品調(diào)出機(jī)制對(duì)比

2.2不同國(guó)家退出機(jī)制解決問(wèn)題的側(cè)重點(diǎn)不同 本報(bào)告主要列舉數(shù)個(gè)國(guó)家的藥品退出政策，不難發(fā)現(xiàn)這些國(guó)家實(shí)行退出機(jī)制的主要目的在于成本控制，但都是在不得已情況下采取的方法。除了退出機(jī)制，歐美國(guó)家還有其他成本控制監(jiān)管工具，歐洲國(guó)家同時(shí)也在探索新的工具，比如風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。各個(gè)國(guó)家之間使用退出機(jī)制的方法和目的各有不同。比如，西班牙是為了解決過(guò)量處方的問(wèn)題；法國(guó)是為了解決在監(jiān)管寬松時(shí)代上市的質(zhì)量不高的老舊藥品問(wèn)題；美國(guó)是為了解決藥企在患者創(chuàng)新藥使用中的優(yōu)惠券政策問(wèn)題[17-21]。西班牙采用了讓治療輕微癥狀的藥品退出目錄，增加共付定額手續(xù)費(fèi)，減少報(bào)銷(xiāo)率；法國(guó)在對(duì)所有藥品重新評(píng)估后，對(duì)部分藥品采用了退出，對(duì)部分藥品采用了減少報(bào)銷(xiāo)比率；美國(guó)在提供排除清單的同時(shí)提供了替代清單[22-24]。

2.3建立國(guó)家藥品評(píng)價(jià)中心并嚴(yán)格把關(guān)新藥上市與醫(yī)保準(zhǔn)入尤為重要 許多國(guó)家和地區(qū)新藥上市準(zhǔn)入的質(zhì)量把控很?chē)?yán)，不僅要求藥品的臨床療效和安全性要可靠，有些國(guó)家和地區(qū)對(duì)新藥上市的經(jīng)濟(jì)性也有要求，甚至必須提供該產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性研究結(jié)果和評(píng)估數(shù)據(jù)報(bào)告，有經(jīng)濟(jì)性?xún)?yōu)勢(shì)方給予市場(chǎng)準(zhǔn)入和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。許多國(guó)家，如英聯(lián)邦國(guó)家等有自己的國(guó)家評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)(如NICE)，對(duì)國(guó)家基本藥物或國(guó)家醫(yī)保目錄藥品開(kāi)展系統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，將產(chǎn)品臨床使用的價(jià)值前置。這些值得中國(guó)學(xué)習(xí)與借鑒，將評(píng)估前置無(wú)疑是提高管理效率的最佳辦法。

3 討論

中國(guó)藥品退出機(jī)制亟待建立，尋求科學(xué)、公正、可行、合理的退出方法非常重要。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》為退出機(jī)制的完善確定了指導(dǎo)原則。然而與調(diào)入相比，調(diào)出機(jī)制有其特殊的技術(shù)和行政挑戰(zhàn)，相關(guān)工作也更加艱巨。目前的《管理辦法》以及《工作方案》為退出機(jī)制確立良好的政策框架，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)保目錄品種具有重要意義。但落實(shí)退出機(jī)制需要平衡多方因素，要設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估方法，具體可行的操作流程[25]。了解與借鑒歐美國(guó)家的退出機(jī)制對(duì)中國(guó)有啟示意義，借鑒它國(guó)思路不能照搬它國(guó)做法，要建立符合中國(guó)國(guó)情和醫(yī)療制度現(xiàn)況，以及能解決中國(guó)過(guò)去醫(yī)藥領(lǐng)域遺留問(wèn)題痛點(diǎn)，并能解決及預(yù)防未來(lái)可能演變出新的問(wèn)題的退出機(jī)制。考慮到藥品退出機(jī)制對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療體系的巨大影響，要有制度性設(shè)計(jì)和采取確實(shí)可行的實(shí)施方法，要結(jié)合國(guó)家衛(wèi)健委藥品綜合評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)控和國(guó)家藥監(jiān)局藥品上市后再評(píng)價(jià)的相關(guān)政策進(jìn)行，要結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局近期與遠(yuǎn)期醫(yī)保制度改革之戰(zhàn)略思考，以及必須開(kāi)展有質(zhì)量的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估[26]。就目前文獻(xiàn)看，中國(guó)與當(dāng)年法國(guó)情況有相似之處，中國(guó)現(xiàn)有國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和國(guó)家基本藥物目錄中均有在監(jiān)管寬松時(shí)期批準(zhǔn)上市的藥品，其臨床使用及占用基金數(shù)額較大。要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立與形成常態(tài)化的中國(guó)評(píng)估制度。可能情況下，建議國(guó)家應(yīng)分步實(shí)施對(duì)中國(guó)國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的全部品種開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。理順支付策略、提升支付效率、提高支付效果并最終提升中國(guó)人民的健康總水平。

志謝：衷心感謝北京協(xié)和醫(yī)院李大魁主任藥師對(duì)藥品退出機(jī)制論文撰寫(xiě)的悉心指導(dǎo)和卓有成效與價(jià)值的意見(jiàn)建議。