代謝性疾病管理中心建設聯合藥學門診的成效分析*

宋金方，李霞，華文進，趙懿清

(江南大學附屬醫院1.藥學部；2.國家標準化代謝性疾病管理中心，無錫 214000)

我院于2016年開設綜合藥學門診，通過3年多的發展，在藥師隊伍建設和患者服務方面均取得較好的成效，因此決定籌建以慢病藥物治療管理為特色的聯合藥學門診。我國成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)發病率約為10.4%，其中65～74歲人群的發病率高達14.1%，代謝指標的綜合管理成效對大血管和微血管并發癥的發生、發展具有重要影響[1-2]。在糖尿病綜合管理的不同策略中，改善依從性對于改善代謝指標具有關鍵作用[3-4]。國家代謝性疾病管理中心(metabolic disease management center，MMC)由寧光院士發起并推廣，我院為蘇州、無錫、常州地區首家開設MMC的單位，藥學部依托該中心建設聯合藥學門診，為包括糖尿病在內的代謝性疾病患者提供藥學服務[5]。目前糖尿病患者管理現狀不容樂觀，>50%糖尿病患者對藥物治療方案的依從性不足，導致血糖、血壓、血脂綜合達標率僅5.6%，MMC官方數據表明接受該中心一體化診療的患者代謝綜合達標率為17.3%[5]，進一步改善綜合管理情況是醫、藥、護、患共同的目標。筆者通過探討聯合藥學門診提供的藥學監護和用藥教育對患者綜合管理效果的影響，分析臨床藥師依托MMC建設聯合藥學門診的成效。

1 資料與方法

1.1聯合藥學門診工作模式 我院于2013年開始探索內分泌專科臨床藥師工作模式，通過多年的臨床實踐和規范化培訓積累較豐富的內分泌科病房工作經驗，在慢病管理方面取得良好的成效。為了更好地服務門診患者，嘗試在MMC開設聯合藥學門診，工作時間為星期一、星期二上午，與內分泌科主任醫師開設聯合藥學門診。工作流程見圖1。

圖1 聯合藥學門診工作流程

1.2研究對象 納入標準：①根據《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》推薦的世界衛生組織(WHO)診斷標準[2]，確診為2型糖尿病；②已在MMC就診≥3次，監測糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%；③患者具備基本的讀寫能力，自愿參加本研究。排除標準：①合并嚴重器質性疾病，包括合并冠心病、卒中、腫瘤、重度肝腎功能不全等；②存在溝通障礙或無法堅持完成隨訪或拒絕參加本研究的。入選2018年4月—2019年3月就診于我院國家標準化MMC，且符合納入、排除標準2型糖尿病患者176例，按照隨機數字表法將其分為對照組90例和干預組86例，隨訪期間對照組失訪3例，退出7例，干預組失訪2例，退出4例，最終每組80例完成隨訪，其中男60例，女100例。失訪是由于患者電話無法接通，退出是由于3個月后患者拒絕門診就診檢測HbA1c、靜脈血空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)等導致臨床指標缺失。

1.3研究方法

1.3.1用藥教育 干預組患者接受MMC標準化診療，并由臨床藥師在聯合藥學門診為其提供用藥教育，教育內容主要包括三個方面：①降糖藥物的分類、適應證、用法用量、作用機制、藥物安全性問題、藥學監護等藥物治療知識。②患者自我管理相關知識，其中包括依從性的重要性、飲食運動相關知識等。③臨床藥師為糖尿病患者提供糖尿病日志，通過記錄藥物使用情況、監測的血糖水平、飲食運動情況和特殊事件(如低血糖)等，培養進行自我血糖管理能力。

1.3.2患者隨訪 臨床藥師通過電話或聯合藥學門診面談開展隨訪，隨訪工作持續3個月。電話隨訪每周開展(門診面談周除外)，詢問用藥情況、自我血糖監測結果、飲食運動量、不良事件等，并給出針對性建議持續提高患者對管理方案的依從性。患者每月一次門診面診，除醫生開具相應檢查和藥品外，藥師還提供以用藥教育為核心的全程化藥學服務。

1.3.3觀察指標 采集患者基線信息，包括性別、年齡、體質量指數、糖尿病病程、文化程度。記錄用藥種類、降糖藥物品種數、降糖藥物類型，觀察期間降糖方案調整情況。依從性評估使用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷進行評估[6-7]，總分8分，結果分為優(8分)、良(6～<8分)、差(<6分)3個等級，得分越高表示患者用藥依從性越好。綜合管理效果觀察主要指標包括HbA1c、FPG、低密度脂蛋白膽固醇(low-density cholesterol，LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平。

2 結果

2.1一般資料比較 對照組和干預組基線性別、年齡、體質量指數、糖尿病病程、受教育水平比較均差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2用藥情況分析和依從性 對照組和干預組患者在用藥總品種數、降糖藥物品種數、降糖方案類型、隨訪期間藥物調整情況方面均差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。兩組患者干預前用藥依從性優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。3個月后，對照組用藥依從性優良率與基線相比無明顯變化(P>0.05)；干預組用藥依從性優良率與基線比較顯著提高(P<0.05)。兩組間比較，3個月后干預組患者用藥依從性優良率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3綜合管理主要指標變化情況 基線狀態下，對照組和干預組HbA1c、FPG、LDL-C、SBP和DBP比較均差異無統計學意義(均P>0.05)。在3個月后，干預組HbA1c、FPG、LDL-C和DBP與基線狀態比較明顯改善，均差異有統計學意義(均P<0.05)，對照組綜合管理指標與基線狀態比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預組HbA1c、FPG、LDL-C和DBP與對照組比較改善更明顯，均差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

2.4不良事件發生情況比較 隨訪中，對照組4例(5.0%)曾出現低血糖，其中2例與自行增加藥物劑量有關，2例與未及時進餐有關，臨床醫生通過問診和查閱患者自我血糖監測記錄后判定。干預組在藥師電話或門診隨訪中發現5例(6.25%)發生不良事件，4例曾發生低血糖，均與納差或未及時進餐有關；1例患者訴有全身乏力癥狀，似有肌肉酸痛，藥師建議患者就醫查血肌酸激酶，結果為746 U·L-1，停用瑞舒伐他汀鈣片后癥狀好轉，復查血肌酸激酶恢復正常，考慮瑞舒伐他汀所致肌肉損傷。兩組患者不良事件發生率差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前臨床醫生對臨床藥師價值的認知依然不夠，例如MMC建立之初，并未設置臨床藥師工作站，門診代謝性疾病一體化診療工作中存在專科臨床藥師缺位的情況。我院臨床藥師以聯合藥學門診的形式主動加入門診藥物治療團隊，并在實踐中評價聯合藥學門診工作。

3.1成效分析 聯合藥學門診干預80例就診于我院MMC≥3次，接受多種藥物治療(每例平均4.6～5.4種)且HbAlc尚未達標的患者，3個月后患者的依從性、HbA1c、FPG、LDL-C和DBP改善較對照組更明顯。說明即使是在一體化診療工作開展良好、糖尿病綜合達標率較高(17.3%)的MMC，發揮藥師在糖尿病綜合管理方面的專業優勢開設聯合藥學門診，仍然可以提升患者依從性、提高綜合管理效果。

大量研究表明糖尿病干預可以明顯改善患者對藥物治療的依從性，用藥教育是糖尿病患者綜合管理的重要方面，與臨床結局相關[3-4，8-10]。藥師通過糖尿病照護干預來提高患者對藥物治療的依從性，對于糖尿病患者具有長遠的益處[11-12]。臨床實踐中經常遇到用藥依從性差糖尿病患者，近期結果是綜合管理不達標，遠期后果是其生活質量嚴重下降。MAIER等[13]研究表明，引導患者使用糖尿病日志可以改進患者用藥行為，降低HbAlc水平，因此，聯合藥學門診的干預和隨訪中包括指導糖尿病日志記錄。聯合藥學門診干預的另一個重要內容是幫助患者更好地理解血糖管理方案，提升患者對方案的依從性，改善血糖控制情況。聯合藥學門診實踐過程中，藥師與患者逐步建立緊密合作關系，對藥師建議的接受度增加，依從性較低或綜合管理不達標的患者獲益更大。

表1 對照組與干預組患者一般資料比較

表2 對照組與干預組患者藥物使用情況比較

表3 對照組與干預組患者用藥依從性比較

表4 對照組與干預組患者治療前后綜合管理主要指標比較

此外，雖然兩組患者不良事件發生率差異無統計學意義，但結果仍然提示聯合藥學門診提供的包括用藥教育、持續隨訪等在內的藥學服務，有利于用藥風險的發現和管理，提高藥物治療安全性。

3.2持續改進 目前的聯合藥學門診工作更多地集中于患者教育和隨訪方面，隨訪時如需對藥物治療劑量等處方問題進行調整面臨困難，根本原因在于藥師沒有開具相關檢查和調整方案的處方權。探索參考國內外先進實踐案例開展合作藥物治療管理[14]，通過與醫生簽訂“處方協議”，解決醫師初診時曾開具的藥物、安全性高的常用藥物以及常規性監測檢查的藥師處方權問題，具備一定可行性。

基于MMC建立的聯合藥學門診全面開展藥學照護和用藥教育時面臨著藥師配置不足的問題，聯合藥學門診的坐診藥師需具備臨床藥師崗位培訓證書，或具有高級職稱資格從事臨床藥學工作2年以上者，具備相應條件的藥師數量有限，專科臨床藥師還需要負責病區患者的藥學服務工作。筆者將嘗試通過一系列培訓、考核和實踐，選拔部分調劑藥師轉向聯合藥學門診，分擔部分用藥教育、電話隨訪和處方審核工作。

3.3總結 基于MMC建設聯合藥學門診，符合廣大患者和醫護人員對藥學工作者的期待，充分體現藥師在慢病患者管理中的價值，是一項有利于患者管理和醫院藥學轉型發展的有益工作。即使在一體化診療、患者教育工作開展較好的MMC，臨床藥師的藥學服務工作依然具有積極意義。目前存在的藥師配置不足、藥師處方權問題，可嘗試通過“處方協議”、藥師轉型等方式解決。