“O”臂導航輔助經皮內固定治療單純性胸腰椎骨折的臨床觀察

張超，於紹龍，周宗萌

(遼寧省遼陽遼化醫院骨科，遼寧遼陽 111003)

目前，單純性胸腰椎骨折采用經皮椎弓根螺釘內固定已被證實具有創傷輕、恢復快等優勢，臨床運用廣泛。經皮置釘的傳統引導方法主要依靠“C”臂反復透視，但無法直視解剖標志，影響其螺釘置入的準確性，增加了手術時間，同時伴隨著更重的放射暴露。“O”臂導航系統作為新型的導航系統，在術中能夠提供較高質量的二維、三維影像，手術器械操作能夠進行實時跟蹤，指導螺釘的精準置入。本院近年引進了“O”臂導航系統，用于單純性胸腰椎骨折取得了良好的效果[1]。現納入76例患者，比較“O”臂導航與傳統“C”臂導航輔助經皮置釘的運用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月～2018年12月于本院收治的67例單純性胸腰椎骨折患者，均采用經皮椎弓根螺釘系統內固定治療，納入標準：無神經、脊髓損傷的單純性胸腰椎骨折；年齡16～60歲；單椎體壓縮性骨折，無明顯的骨折塊移位；TLICS評分≥4分，LSC評分≤6分；新鮮骨折，無明顯椎管狹窄。排除標準：多椎骨折；合并骨質疏松癥史或嚴重退行性疾病等；陳舊性骨折；合并脊柱側凸畸形；合并嚴重疾病導致手術不耐受。根據不同輔助置釘方式分組：30例患者采用“O”臂導航輔助，37例采用“C”臂輔助，分別設為O臂組與C臂組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

O臂組采用 “O”臂導航輔助經皮椎弓根螺釘系統內固定。患者全麻，俯臥位，腹部懸空進行體位復位。“O”臂導航儀放置于頭側，工作站放置于術者對側。術前采用“O”臂二維模式定位椎體并標記，連接導航系統并錄入患者信息。參考架固定于骨折上一椎體棘突，確保位置固定，校對并確認參考架、定位發射信號間無遮擋。“O”臂三維掃描后，將患者影像導入導航系統，無線導航引導裝置在參考架上注冊并校正，術中在“O”臂實時導航下開展穿刺、置釘。沿投影外緣作1.5 cm左右的縱切口，逐層打開皮下組織、筋膜層，鈍性分離肌纖維。導航引導下確認置釘軌道，置入導絲。沿導絲將空心攻絲攻入，夾持導絲避免進入過深。順導絲置入規格適宜的空心螺釘，將預彎鈦棒由近向遠經皮置入，撐開后旋緊螺帽固定。觀察椎體高度恢復良好后，撤出手術設備。切口沖洗后逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口，結束手術。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，45歲，交通事故后胸腰部疼痛，入院檢查診斷為L1壓縮性骨折；(a)術前CT顯示L1壓縮性骨折局部后凸畸形；(b-c)術后1個月置釘準確，椎弓根釘位置良好；(d)術后1個月正側位X線片顯示內固定穩固，后凸畸形矯正、椎體高度恢復滿意。

C臂組采用 “C”臂輔助經皮置釘。術前經“C”臂標記骨折椎及上下椎體椎弓根，作1.5 cm左右的橫切口，置入導針6枚，逐步分離至深筋膜及肌層，插入擴張器，軟組織及椎旁肌采用鈍性擴張，隨后給予套管固定；再次“C”臂透視明確進針方向，沿導針采用空心鉆在骨折椎椎弓根內鉆孔，深度適宜，“C”臂透視確定進針位置無誤，攻絲后置入螺釘，同法依次置入其他4 枚螺釘；依次置入兩側固定棒，撐開后旋緊螺帽固定。其余步驟同O臂組一致。兩組患者均由同一組醫師完成，術后隨訪20～40個月，平均(26.11±3.04)個月。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組手術指標。(2)置釘準確性：采用置釘Gertzbein-Robbins(G-R)分級[2]，A級：螺釘完全位于椎弓根內，骨皮質未穿破；B級：骨皮質被螺釘穿破，但<2 mm；C級：骨皮質被螺釘穿破2～4 mm；D級：骨皮質被螺釘穿破>4 mm。(3)隨訪功能指標：術后1個月、末次隨訪記錄Cobb角、VAS評分[3]以及傷椎前緣高度比。

1.4 統計學分析

2 結果

O臂組手術時間顯著少于C臂組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組出血量、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。O臂組置釘G-R分級優于C臂組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后1個月、末次隨訪時的Cobb角以及VAS評分較術前均有明顯降低，傷椎前緣高度比明顯升高，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)；組間3項指標各隨訪時間點的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組置釘準確性比較

表3 兩組隨訪指標比較

3 討論

隨著微創理念的推廣，對于單純性胸腰椎骨折，經皮置釘固定憑借其創傷小、康復快等優勢，已成為最受歡迎的外科治療手段。但經皮螺釘置入過程中，精準置入克氏針是安全、準確置釘的重要前提，由于缺乏直視解剖標志以及實時追蹤克氏針、螺釘位置，傳統“C”臂透視輔助置釘的準確性較開放手術有所不足[4]。近年來，隨著導航系統輔助置釘的快速發展，“O”臂導航系統逐步應用于脊柱外科，，其學習曲線平穩，臨床運用相對簡單，在經皮內固定領域具有廣闊的運用前景[5]。

本研究O臂組采用“O”臂導航輔助經皮置釘，手術時間顯著低于C臂組，G-R分級優于C臂組，提示“O”臂導航輔助能夠有效減少手術時間、提升置釘準確性。傳統“C”臂透視能夠顯示骨折椎體及上下椎體正側位形狀，但無法顯示椎體的三維結構，引導穿刺時準確性不足，若術者操作不夠熟練還會導致反復透視，因此手術時間延長，還有穿破椎體皮質的風險。“O”臂導航系統具有360°掃描效果，將患者體位、術中CT的相對位置傳輸至工作站，提升了導航精準度，且術中不必再進行透視，目前在脊柱外科運用逐漸增多[6]。Sun等[7]將“O”臂導航系統運用于腰椎融合內固定術中，置釘準確率達到97%，與本研究結果一致。筆者總結認為，“O”臂導航系統具有以下優勢[8-9]：(1)術者能夠實時顯示手術器械以及椎體解剖結構的相對位置，提高穿刺及螺釘置入的精準性，確保手術安全；(2)通過提高克氏針穿刺及置釘效率，明顯減少手術時間；(3)置釘完成后，術中即可開展三維掃描，能夠準確判斷置釘位置的準確性，若螺釘位置不良，可及時進行調整。

雖然“O”臂導航具有一定的優點，但有學者進行標本試驗時發現，置釘≥7枚時，即置釘節段>3個時，導航軌道偏差顯著增加，誤置率顯著上升。筆者總結認為，該導航運用需要把握以下適應證[10]：(1)單椎骨折且固定節段≤3個；(2)無神經、脊髓損傷，椎體壓縮率<50%；(3) TLICS評分≥4分，LSC評分≤6分；(4)無明顯脫位、旋轉以及骨折塊分離。另外，該系統所需費用相對較高，臨床運用時應充分考慮患者實際情況。“O”臂導航系統僅是輔助設備，切忌過分依賴，豐富的解剖學知識、熟練的手術技巧、豐富的臨床經驗才是手術成功的根本保障。