基于“成本～效益法”評價(jià)保守治療與骨水泥強(qiáng)化手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的優(yōu)化方案

陳爽，楊勇，梅偉，常曉盼，裴孝鵬，呂成國，周曉光

(河南大學(xué)附屬鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是導(dǎo)致中老年骨質(zhì)疏松癥人群生活質(zhì)量嚴(yán)重下降乃至死亡的主要疾病之一[1]，干預(yù)措施有保守治療和PVP、PKP等微創(chuàng)骨水泥強(qiáng)化技術(shù)，雖然均可取得較好療效，但在疼痛緩解、遠(yuǎn)期預(yù)后、治療安全性和并發(fā)癥等方面均存在明顯差異[2-3]；此外，不同治療方案的醫(yī)療成本迥異。本研究試圖通過“成本-效益法”對保守治療和骨水泥強(qiáng)化手術(shù)在OVCF的臨床效益做出客觀評估，以資參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2017年4月～2019年4月在河南大學(xué)附屬鄭州市骨科醫(yī)院骨科治療的OVCF患者107例，均為傷后2周內(nèi)就診，有詳盡的臨床資料和醫(yī)療費(fèi)用記錄。按治療方式不同分為三組：PKP組33例，PVP組27例，保守組47例。統(tǒng)計(jì)入組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨密度T值、骨折椎體、骨折時(shí)間等臨床資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組老年OVCF患者的臨床資料對比

1.2 治療方案

PKP組和PVP組均按兩種手術(shù)的常規(guī)操作開展，患者手術(shù)完成后3-5 d、平均(3.5±0.7)d即可出院。出院后予以抗骨質(zhì)疏松藥物2年以上，包括碳酸鈣D3片(鈣爾奇，口服600 mg/d，惠氏制藥)，骨化三醇(口服0.25 μg/次，2次/d，羅氏制藥)，鮭魚降鈣素(50 IU肌注，隔日1次，3個(gè)月，瑞士諾華制藥)，阿侖膦酸鈉(口服10 mg/d，9個(gè)月，惠氏制藥)。保守組：患者入院后，予以手法復(fù)位、臥床和硬質(zhì)支具保護(hù)(下床時(shí)佩戴)，以及藥物治療。其抗骨質(zhì)疏松藥物與PVP組和PKP組一致，同時(shí)口服止痛藥雙氯芬酸鈉腸溶片(25 mg/次，3次/d，羅氏制藥)。患者住院時(shí)間為13-15 d、平均(14.1±08)d；出院后堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療2年以上。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)三組患者在住院期間和出院隨訪期間的醫(yī)療費(fèi)用支出(C)，同時(shí)對其療效進(jìn)行評估(E)，C/E的比值即為“成本-效益比”[4]。具體如下：(1)統(tǒng)計(jì)患者住院+出院門診的醫(yī)療成本。住院成本=檢查費(fèi)+診療費(fèi)+檢驗(yàn)費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+手術(shù)費(fèi)(PVP/PKP組)+床位費(fèi)+藥品費(fèi)+放射費(fèi)(PVP/PKP組)；出院門診成本=藥品費(fèi)+診療費(fèi)+檢查費(fèi)。(2)療效評估：在三組患者出院時(shí)和治療1年后，采用VAS評分進(jìn)行療效分級，0-2分為痊愈，3-4分為好轉(zhuǎn)，5-6分為一般，6分以上為差。(3)成本-效益比：分別對三組患者住院期間、出院門診的C/E比值進(jìn)行比較，并分別對療效為“痊愈”、“好轉(zhuǎn)”為標(biāo)準(zhǔn)的C/E值進(jìn)行比較。其中，以“好轉(zhuǎn)”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量時(shí)，總好轉(zhuǎn)率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包作三組間計(jì)數(shù)資料(性別、骨折椎體)的卡方檢驗(yàn)和計(jì)量資料(年齡、骨密度T值、BMI、受傷時(shí)間)的單因素方差分析，計(jì)量資料的組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

如表2：與入院時(shí)相比，三組患者出院時(shí)的VAS評分均有明顯改善(P<0.05)，但PVP組和PKP組患者出院時(shí)的VAS評分明顯低于保守組、(P<0.05)；與出院時(shí)相比，三組患者末次隨訪時(shí)的VAS評分均有進(jìn)一步改善(P<0.05)，但PVP組和PKP組患者末次隨訪的VAS評分明顯低于保守組(P<0.05)。PVP組和PKP組患者在入院、出院和末次隨訪的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者出院時(shí)和末次隨訪時(shí)的總體療效見表3和表4。其中保守組有2例患者出院后骨折不愈合，改行PVP手術(shù)后好轉(zhuǎn)，此2例的保守療效記為差。

表2 三組OVCF患者入院時(shí)、出院時(shí)和末次隨訪的VAS評分對比

表3 三組OVCF患者出院時(shí)的總體療效比較[例(%)]

表4 三組OVCF患者在末次隨訪時(shí)的總體療效比較[例(%)]

2.2 醫(yī)療成本

三組患者住院期間和門診隨訪期間的醫(yī)療成本及總成本，見表5。

表5 三組OVCF患者住院期間和門診隨訪期間的醫(yī)療成本統(tǒng)計(jì)(元)

2.3 成本-效益比

(1)三組患者在出院時(shí)，若以“痊愈”為標(biāo)準(zhǔn)，C/E值分別為PVP組

表6 三組OVCF患者在出院時(shí)的C/E值比較

表7 三組OVCF患者在末次隨訪時(shí)的C/E值比較

2.4 敏感性驗(yàn)證

因各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在OVCF治療的用藥方案不同、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，以及醫(yī)療成本的逐年遞增趨勢，為驗(yàn)證本文上述C/E值的客觀性，需對其成本因素進(jìn)行調(diào)整后作敏感性驗(yàn)證。將其治療成本上調(diào)20%，分別驗(yàn)證其住院和末次隨訪期間的相關(guān)C/E值趨勢，見表8：(1)出院時(shí)，以“痊愈”為標(biāo)準(zhǔn)，則PVP組

表8 三組OVCF患者的C/E值敏感性驗(yàn)證結(jié)果(成本上調(diào)20%)

3 討論

目前，OVCF的處置方案仍以保守治療和微創(chuàng)手術(shù)為主，但在治療方案的優(yōu)化選擇上，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界仍在不斷探討。在國內(nèi)，骨水泥強(qiáng)化手術(shù)與保守方案均是治療OVCF的主要途徑之一，然而無論P(yáng)VP還是PKP手術(shù)，其治療成本均遠(yuǎn)高于保守方案，對患者家庭乃至社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言，均造成不小的負(fù)擔(dān)。但對于保守方案和PVP/PKP手術(shù)的“成本-效益”評價(jià)尚缺乏客觀比較。目前，“成本-效益法”在MIS-TLIF手術(shù)[5]、骨質(zhì)疏松癥藥物治療[6]的評估方面均有所應(yīng)用，但在OVCF的治療方案評估較少。

本文將PVP、PKP手術(shù)和保守治療這3種主要的治療方案納入研究范疇，并分別設(shè)置了早期觀察點(diǎn)(出院時(shí))和遠(yuǎn)期觀察點(diǎn)(1年以上末次隨訪)，分別以“痊愈”和“好轉(zhuǎn)”為標(biāo)準(zhǔn)，分別在不同的預(yù)期效益前提下來評估3種方案的“成本-效益”。在上述C/E值評估完成后，將醫(yī)療成本上調(diào)20%進(jìn)行敏感性驗(yàn)證，證實(shí)了本次“成本-效益”評價(jià)的可信度。

在早期(出院時(shí))的“成本-效益”方面，若以“痊愈”為標(biāo)準(zhǔn)，則PVP組

在遠(yuǎn)期(1年后的末次隨訪)方面，無論以“痊愈”還是“好轉(zhuǎn)”為標(biāo)準(zhǔn)，C/E值均為保守組

總而言之，本研究認(rèn)為，若以“好轉(zhuǎn)”為治療目的，則保守治療無論在早期或遠(yuǎn)期獲益方面，均是首選的治療方案；若以“痊愈”為治療目的，則PVP是早期獲益的最佳方案，而保守治療則是遠(yuǎn)期獲益的最佳方案。