基于“成本～效益法”評價保守治療與骨水泥強化手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的優化方案

陳爽，楊勇，梅偉，常曉盼，裴孝鵬，呂成國，周曉光

(河南大學附屬鄭州市骨科醫院，河南鄭州 450052)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是導致中老年骨質疏松癥人群生活質量嚴重下降乃至死亡的主要疾病之一[1]，干預措施有保守治療和PVP、PKP等微創骨水泥強化技術，雖然均可取得較好療效，但在疼痛緩解、遠期預后、治療安全性和并發癥等方面均存在明顯差異[2-3]；此外，不同治療方案的醫療成本迥異。本研究試圖通過“成本-效益法”對保守治療和骨水泥強化手術在OVCF的臨床效益做出客觀評估，以資參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2017年4月～2019年4月在河南大學附屬鄭州市骨科醫院骨科治療的OVCF患者107例，均為傷后2周內就診，有詳盡的臨床資料和醫療費用記錄。按治療方式不同分為三組：PKP組33例，PVP組27例，保守組47例。統計入組患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、骨密度T值、骨折椎體、骨折時間等臨床資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組老年OVCF患者的臨床資料對比

1.2 治療方案

PKP組和PVP組均按兩種手術的常規操作開展，患者手術完成后3-5 d、平均(3.5±0.7)d即可出院。出院后予以抗骨質疏松藥物2年以上，包括碳酸鈣D3片(鈣爾奇，口服600 mg/d，惠氏制藥)，骨化三醇(口服0.25 μg/次，2次/d，羅氏制藥)，鮭魚降鈣素(50 IU肌注，隔日1次，3個月，瑞士諾華制藥)，阿侖膦酸鈉(口服10 mg/d，9個月，惠氏制藥)。保守組：患者入院后，予以手法復位、臥床和硬質支具保護(下床時佩戴)，以及藥物治療。其抗骨質疏松藥物與PVP組和PKP組一致，同時口服止痛藥雙氯芬酸鈉腸溶片(25 mg/次，3次/d，羅氏制藥)。患者住院時間為13-15 d、平均(14.1±08)d；出院后堅持抗骨質疏松治療2年以上。

1.3 研究方法

統計三組患者在住院期間和出院隨訪期間的醫療費用支出(C)，同時對其療效進行評估(E)，C/E的比值即為“成本-效益比”[4]。具體如下：(1)統計患者住院+出院門診的醫療成本。住院成本=檢查費+診療費+檢驗費+護理費+手術費(PVP/PKP組)+床位費+藥品費+放射費(PVP/PKP組)；出院門診成本=藥品費+診療費+檢查費。(2)療效評估：在三組患者出院時和治療1年后，采用VAS評分進行療效分級，0-2分為痊愈，3-4分為好轉，5-6分為一般，6分以上為差。(3)成本-效益比：分別對三組患者住院期間、出院門診的C/E比值進行比較，并分別對療效為“痊愈”、“好轉”為標準的C/E值進行比較。其中，以“好轉”為標準進行衡量時，總好轉率=痊愈率+好轉率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件包作三組間計數資料(性別、骨折椎體)的卡方檢驗和計量資料(年齡、骨密度T值、BMI、受傷時間)的單因素方差分析，計量資料的組間兩兩比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體療效

如表2：與入院時相比，三組患者出院時的VAS評分均有明顯改善(P<0.05)，但PVP組和PKP組患者出院時的VAS評分明顯低于保守組、(P<0.05)；與出院時相比，三組患者末次隨訪時的VAS評分均有進一步改善(P<0.05)，但PVP組和PKP組患者末次隨訪的VAS評分明顯低于保守組(P<0.05)。PVP組和PKP組患者在入院、出院和末次隨訪的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者出院時和末次隨訪時的總體療效見表3和表4。其中保守組有2例患者出院后骨折不愈合，改行PVP手術后好轉，此2例的保守療效記為差。

表2 三組OVCF患者入院時、出院時和末次隨訪的VAS評分對比

表3 三組OVCF患者出院時的總體療效比較[例(%)]

表4 三組OVCF患者在末次隨訪時的總體療效比較[例(%)]

2.2 醫療成本

三組患者住院期間和門診隨訪期間的醫療成本及總成本，見表5。

表5 三組OVCF患者住院期間和門診隨訪期間的醫療成本統計(元)

2.3 成本-效益比

(1)三組患者在出院時，若以“痊愈”為標準，C/E值分別為PVP組

表6 三組OVCF患者在出院時的C/E值比較

表7 三組OVCF患者在末次隨訪時的C/E值比較

2.4 敏感性驗證

因各地醫療機構在OVCF治療的用藥方案不同、收費標準不同，以及醫療成本的逐年遞增趨勢，為驗證本文上述C/E值的客觀性，需對其成本因素進行調整后作敏感性驗證。將其治療成本上調20%，分別驗證其住院和末次隨訪期間的相關C/E值趨勢，見表8：(1)出院時，以“痊愈”為標準，則PVP組

表8 三組OVCF患者的C/E值敏感性驗證結果(成本上調20%)

3 討論

目前，OVCF的處置方案仍以保守治療和微創手術為主，但在治療方案的優化選擇上，國內外學術界仍在不斷探討。在國內，骨水泥強化手術與保守方案均是治療OVCF的主要途徑之一，然而無論PVP還是PKP手術，其治療成本均遠高于保守方案，對患者家庭乃至社會醫療保險體系而言，均造成不小的負擔。但對于保守方案和PVP/PKP手術的“成本-效益”評價尚缺乏客觀比較。目前，“成本-效益法”在MIS-TLIF手術[5]、骨質疏松癥藥物治療[6]的評估方面均有所應用，但在OVCF的治療方案評估較少。

本文將PVP、PKP手術和保守治療這3種主要的治療方案納入研究范疇，并分別設置了早期觀察點(出院時)和遠期觀察點(1年以上末次隨訪)，分別以“痊愈”和“好轉”為標準，分別在不同的預期效益前提下來評估3種方案的“成本-效益”。在上述C/E值評估完成后，將醫療成本上調20%進行敏感性驗證，證實了本次“成本-效益”評價的可信度。

在早期(出院時)的“成本-效益”方面，若以“痊愈”為標準，則PVP組

在遠期(1年后的末次隨訪)方面，無論以“痊愈”還是“好轉”為標準，C/E值均為保守組

總而言之，本研究認為，若以“好轉”為治療目的，則保守治療無論在早期或遠期獲益方面，均是首選的治療方案；若以“痊愈”為治療目的，則PVP是早期獲益的最佳方案，而保守治療則是遠期獲益的最佳方案。