小劑量骨水泥PKP手術治療老年骨質疏松跳躍性椎體骨折的療效分析

劉金銳，汪建軍，祖波，戴明君

(安徽醫科大學附屬安慶醫院骨科，安徽安慶 246003)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)常見于中老年人群，尤其是絕經后婦女，治療方式主要為保守治療與微創手術，保守治療由于臥床時間較長，持續性疼痛導致生活質量明顯下降，增加了神經系統損傷的發生率和病死率[1]；而經皮球囊擴張椎體成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)可使傷椎即刻穩定，迅速解除疼痛癥狀，且創傷小、住院時間短，臨床上報道較多，但大多為單椎體骨折，對于多椎體OVCF的臨床報道較少，尤其是跳躍性椎體骨折[2]。我科自2018 年1月～2019 年12月收治21例跳躍性OVCF患者，均應用小劑量骨水泥PKP手術治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2018年1月～2019年12月收治的21例老年跳躍性OVCF患者病例資料，納入標準：①年齡≥60 歲；②均為骨質疏松性椎體骨折，有或無明確的外傷史，局部壓痛及縱向叩擊痛明顯；③術前MRI檢查提示為新鮮骨折；④至少2個椎體骨折且至少被1個正常椎體所分割；④骨折發生時間<3周。排除標準：①有椎體爆裂性骨折，椎體后壁骨折，椎管有占位，影響神經或馬尾者；②患嚴重心腦血管疾病及神經系統疾病，無法配合者；③無法配合局麻手術患者。21例中，男5例，女16例；年齡60-85歲，平均(73.86±8.11)歲，共45個椎體，其中T61個，T71個，T83個，T92個，T106個，T113個，T126個，L17個，L26個，L32個，L47個，L51個。

1.2 手術方法

所有患者均在局麻下完成手術，且為雙側穿刺，合并上胸椎骨折或椎體壓縮程度較重者使用小球囊輔助復位，若部分患者因緊張或血壓波動較大，予輕度鎮靜降壓處理。患者取俯臥位，墊高胸部使腹部懸空，透視定位傷椎椎弓根穿刺點并予以標記定位，常規消毒鋪巾，予3支利多卡因+1支羅哌卡因局部逐層浸潤麻醉，麻醉滿意后，在正位C臂透視下選擇傷椎椎弓根外側外緣穿刺，C臂監視下調整穿刺頭傾角度、深度，直至正位顯示穿刺針位于椎弓根影內側緣，側位抵于椎體前緣1/3為準確位置，位置良好后拔出穿刺針芯，插入精細鉆，在透視下鉆出骨道作為操作通道，然后緩慢將球囊置入椎體前3/4處，C臂透視下在球囊內注入顯影劑并擴張至合適大小，多次擴張球囊直至椎體恢復到滿意高度，抽出顯影劑，退出球囊，調配骨水泥呈拉絲狀，采用推注桿經通道在C臂監視下緩慢注入傷椎椎體內，平均每側0.7～1.3 mL，等待骨水泥彌散良好并凝固后，取出穿刺針，消毒切口并敷貼包扎。

1.3 觀察指標

所有納入患者均隨訪≥6個月，采用VAS評分評估患者的疼痛改善情況，采用Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)對患者的腰背功能障礙情況評分。觀察比較患者術前、術后3 d、術后1個月及6個月的VAS評分和ODI指數。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者手術均順利完成，手術時間25～55 min，平均40 min；單椎體骨水泥填充量為1.4～2.6 mL，平均(2.1±0.38)mL，有2例患者出現骨水泥順工作通道反流，術后及后期觀察均未有任何臨床癥狀。所有患者術后疼痛癥狀基本或完全消失，術后隨訪均≥6個月，患者VAS評分和ODI指數均較術前獲得顯著改善(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1a～1h。

表1 跳躍性OVCF患者術前與術后隨訪時的VAS評分及ODI指數比較

圖1 a-b:患者術前MRI T1及T2像提示為新鮮骨折，且為跳躍性椎體骨折；1c:術中穿刺針位于椎弓根中央偏上；1d:術中穿刺針側位像位置；1e:球囊擴張椎體復位；1f:術中緩慢推注小劑量骨水泥，彌散良好；1g:術后復查X線正位片；1h:術后復查X線片側位片

3 討論

3.1 多椎體跳躍性OVCF的PKP手術注意事項

應用PKP治療多椎體跳躍性OVCF患者，骨水泥過敏及滲漏是無法回避的并發癥[3]，骨水泥滲漏除了骨水泥攪拌太稀和注射壓力較高外，與術者缺乏耐心及經驗也有關[4]，嚴重者可致癱瘓或危及生命。因此，術中應注意以下幾點：①一次手術的椎體最好不要超過3個[5]，椎體越多則手術時間越長、骨水泥注入越多，發生骨水泥過敏及滲漏的概率越大，患者往往也難以耐受。②術前應充分完善檢查，尤其是CT、MRI，以更好地了解傷椎骨折方向和位置，以及椎體前后緣的骨皮質損傷及椎管有無狹窄、占位情況。③球囊擴張時，不要盲目追求椎體高度恢復，適可而止即可。若過度撐開，會導致椎體前緣骨皮質破裂、骨水泥滲漏，致椎體前方或椎管內危及生命；另外，若球囊擴張過大，易導致鄰近椎體骨折。④對于有后凸甚至側彎畸形者，應注意調整患者平臥體位，穿刺時應使棘突位于雙側椎弓根中央，微調穿刺角度，以期在理想位置下穿刺。⑤PKP治療老年患者的目的主要是止痛、改善患者生活質量，其療效與骨水泥的注入量并無明確的相關性[6]。⑥骨水泥粘稠度的調制方面，低粘度骨水泥彌散效果好，可在椎體疏松的骨質內較好彌散，均勻分布于傷椎內，但發生骨水泥滲漏的風險亦大大增加；若骨水泥粘度較高，容易形成團塊，彌散較差，甚至出現推注困難。一般認為，可調制骨水泥呈拉絲狀進行注射，同時透視下觀察骨水泥在椎體內彌散情況，防止因滲漏而出現脊髓、神經根的損傷以及栓塞等嚴重并發癥[7]。

3.2 小劑量骨水泥的優勢

對于老年患者，PKP手術的目的是通過增強患椎強度，恢復脊柱穩定性，從而緩解疼痛、提高生活質量。傳統觀念認為骨水泥注入越多，椎體強度越大，后期疼痛緩解效果越好。但隨著骨水泥注入量的增加，其滲漏及骨水泥反應也隨之增加[8]。大量臨床試驗表明，骨水泥注入劑量與疼痛緩解程度并無直接聯系[9]，應用小劑量骨水泥也可獲得滿意效果[10]。對于多椎體跳躍性OVCF，由于椎體較多，單椎體骨水泥注入量增加將直接導致患者全身耐受力減退，甚至出現骨水泥排異反應，嚴重者危及生命。因此，對于多發累積的OVCF，一次手術不建議超過3個椎體，術前應根據查體、體征確認責任椎體，必要時可考慮分次進行手術。本研究表1中可見，21例多椎體跳躍性OVCF患者采用小劑量骨水泥PKP手術治療，均取得了較好療效，證實了該術式的可行性，具有一定的臨床應用價值。