胸腰椎爆裂骨折經后路植骨融合取出內固定物對手術療效的影響

彭宏

(南陽市中醫院骨傷二科，河南南陽 473000)

骨愈合成功后取出內固定器是各種骨科手術中的常見操作，同時，當出現手術部位感染、骨不連、癥狀性錯位、植入物斷裂或松動、假體周圍骨折、局部刺激或生長障礙等情況時，也需及時取出內固定器[1-2]。但對于骨折愈合成功的無癥狀患者，常規取出植入物的益處和適應證仍然存在爭議[3-5]。Kim等[6]認為，脊柱骨折患者在椎弓根釘棒取出后，可降低融合節段的剛度，從而緩解相鄰節段的應力集中。但取出植入物時，患者需在全身麻醉下接受二次手術，需面臨手術部位感染、神經血管損傷、再骨折或畸形復發等風險[7]。目前，關于椎弓根釘取出對手術預后的益處和適應證的參考材料仍較少。為此，本研究以2014年1月～2018年3月行后路椎板間植骨融合內固定手術治療的胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，探討植骨融合成功后取出內固定器對其臨床療效及影像學指標的影響，以觀察其利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年3月行手術治療的胸腰椎骨折患者為研究對象，納入標準：①胸腰段單椎體爆裂性骨折，予以后路長節段內固定+短節段椎板間植骨融合術；②椎板間行自體髂骨松質骨植骨融合處理；③患者隨訪期間的療效評估及影像學資料完整。排除標準：①伴有四肢骨折者；②內固定有松動或斷裂者；③骨折椎體≥2個；④接受前路重建或后路直接減壓者。依據上述納入及排除標準，選擇45例植骨融合成功后取出內固定器的此類患者，作者觀察組；另按1∶1的匹配比例納入45例植骨融合后未取出內固定釘棒的患者，作為對照組。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥于手術床上，術野消毒、鋪無菌單，取后正中切口，逐層剝離皮下組織、筋膜等結構，充分暴露傷椎及上下各2個椎體。采用傷椎上、下各2個椎體的長節段椎弓根釘棒內固定術(即“8釘”固定)，以增強骨折椎復位效果并有助于更好地恢復脊柱畸形。在傷椎上、下各2個椎體的雙側椎弓根置入螺釘后，將塑形好的內固定棒與螺釘安裝良好并在C臂X線透視下進行縱向牽張復位。若伴有后縱韌帶復合體撕裂，則安裝橫向牽引裝置。在受損椎板和相鄰椎板間進行短節段植骨融合，植骨來源為自體髂骨松質骨(圖1)。僅予短節段融合有助于在椎弓根釘取出后恢復更多的節段活動度。

圖1 長節段內固定+短節段融合手術(A:術野外觀；B:術后矢狀面重建CT顯示后路融合牢固)

1.3 研究方法

觀察組患者的內植物取出時間平均為(18.3±7.6)個月，以內固定取出時、取出后1年和2年為觀察截點，對兩組患者的療效及影像學指標進行比較。其中，對照組因內植物未取出，以術后18個月作為與觀察組“內固定取出時”的對應截點。觀察指標：(1)腰背痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)；(2)Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)；(3)采用X線檢查，測量骨折椎上、下椎體間的Cobb角和節段間活動度，并測量其脊柱矢狀軸(sagittal vertebral axis,SVA)以評估整體矢狀面平衡，SVA定義為S1椎體后上角與C7椎體中心鉛垂線的水平距離。

1.4 統計學分析

使用19.0版SPSS軟件進行統計學分析，描述性統計以分類變量的頻率(百分比)和連續變量的“均值±標準差”形式呈現，并相應地采用組間卡方檢驗、t檢驗對兩組患者的人口學資料、療效和影像學參數進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組患者的性別(P=0.667)、年齡(P=0.180)和體重指數(P=0.485)、致傷原因(P=0.680)、骨折椎分布(P=0.843)和骨折形態(P=0.865)等方面比較，差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 療效指標

內固定取出時，兩組的VAS評分和ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組在取出后1年、2年，VAS評分和ODI指數均顯著低于同期的對照組(P<0.05)，且顯著低于同組內固定取出時(P<0.05)，差異均有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者的VAS評分和ODI指數比較

2.3 影像學指標

兩組患者內固定取出時的側凸Cobb角、節段間活動度和SVA值差異無統計學意義(P>0.05)。內固定取出后1年、2年，觀察組患者的節段間活動度均顯著增加，且顯著高于同期的對照組(P<0.05)；觀察組的側凸Cobb角和SVA值并未明顯增加，且與同期對照組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的側凸Cobb角、節段間活動度和SVA值比較

3 討論

術后取出椎弓根釘棒是臨床的常見操作，但關于釘棒取出后對療效的影響，目前尚有所爭議。Deckey等[9]對14例脊柱畸形患者在節段間牢固融合后取出內植物，其后又4例出現了疼痛增加和矯正度明顯丟失現象；也有報道指出，青少年特發性脊柱側凸患者在取出內植物后可出現冠狀位沉降或側凸進展現象[10]。但Alanay等[11]研究證實，約84%的腰椎退行性疾病患者在取出椎弓根釘棒之后，VAS評分改善了50%的幅度，而ODI指數則改善了84%之多。本研究的觀察組45例胸腰椎爆裂性骨折患者取出內植物后1年、2年的VAS評分和ODI指數均顯著改善(P<0.05)，且顯著優于同期的對照組患者(P<0.05，表2)，提示此類患者取出內植物對其手術療效是明顯有益的。此外，表3也反映出，取出內植物后的1年和2年，觀察組患者側凸Cobb角和SVA值并未明顯增加，提示取出內植物不會造成明顯的矯正度丟失現象。

目前，關于內植物取出后臨床改善的明確機制仍不明確，但研究認為，內植物微動、過敏反應、鄰近節段的應力集中或輕度感染等相關因素均可導致內植物相關性疼痛[12]。而內植物取出后，上述不良因素均得以解除，將有助于緩解腰背痛問題；此外，觀察組患者在內植物取出后1年和2年，其節段間活動度得以明顯恢復，這也可能是患者臨床指標改善的原因之一[13]。

目前，胸腰椎爆裂性骨折的內固定方式有長節段和短節段固定，其中短節段內固定雖然在減少相鄰節段應力集中的效果較好，而長節段固定在骨折復位、恢復脊柱后凸和重建穩定性方面則有明顯優勢[14]。對于T11-L2節段爆裂性骨折，我們一般選用長節段內固定聯合短節段植骨融合治療。本研究表明，這種長節段內固定聯合短節段植骨融合的患者在取出內植物之后，節段間活動度可明顯恢復，腰背痛和功能障礙情況也可進一步改善，且未出現明顯的矯正度丟失問題。但在短節段內固定的患者取出內植物是否會有相似的益處，目前尚不可知，有待于今后進一步總結分析。

本研究尚有以下局限性：①植入物的取出并非完全隨機進行，兩組的納入方法并非完全隨機化，故可能有潛在的干擾因素；②內植物取出時，需接受全身麻醉和二次創傷，對患者的“成本-效益”問題還有待進一步評估；③內植物的最佳取出時間，也有待收集大宗樣本數據進行分析。