術前正念減壓對腰椎退行性疾病患者術后疼痛、殘疾、生活質量和阿片處方使用的影響

田昕，潘雅娟，郭豐，王穎，馮亞茹，宋雪

(陜西省人民醫院 1.骨科，2.腫瘤科，3.神經內科，陜西西安 710068)

正念減壓是一種強調意識和接受目前的身心療法，在非手術疼痛控制中具有明顯療效。近年來的研究顯示，正念減壓對外科手術患者同樣有效，顱內腫瘤和胃癌術后接受正念減壓可改善患者的心理壓力和生活質量[1]。目前，正念減壓在腰椎退行性疾病術后疼痛控制中的應用效果尚不明確，本研究選擇2016年1月～2019年3月于本院就診的腰椎退行性疾病患者作為研究對象，探討術前正念減壓的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年3月在本院就診的腰椎退行性疾病作為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲，性別不限；②確診為腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎側凸患者；③手術包括減壓或融合，擇期手術；④患者依從性良好，愿意接受隨訪，簽署知情同意書。排除標準：①藥物濫用、藥物依賴者；②入組1年內接受過正念減壓、正念認知、辨證行為療法等任何一種有關正念的內容者；③入組前1年內接受過腰椎手術治療者；④精神疾病或認知功能障礙者；⑤合并其他部位疼痛性疾病，可能干擾患者疼痛認知者。共納入患者78例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各39例。對照組男18例，女21例；年齡43～78歲，平均年齡(62.03±8.93)歲；體質量指數(23.52±3.92)kg/m2；婚姻狀況：已婚34例，其他5例；文化程度：小學6例，初中9例，高中12例，≥大專12例。觀察組男16例，女23例；年齡41～79歲，平均年齡(62.89±9.18)歲；體質量指數(23.67±3.85)kg/m2；婚姻狀況：已婚36例，其他3例；文化程度：小學7例，初中7例，高中14例，≥大專11例。兩組患者性別、年齡、體質量指數、婚姻狀況、文化程度等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者給予針對性疾病認識健康教育，并對手術、麻醉類型介紹講解，常規術前禁飲禁食，給予術前不良心理疏導等常規處理。

觀察組術前給予正念減壓訓練，首先建立正念減壓訓練小組，小組成員包括臨床醫師、心理咨詢師和護士，正式實施前進行正念減壓理論與實踐培訓，培訓完成后制定干預流程。根據正念減壓的流程，包括正念知識培訓和正念方法(軀體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜珈、正念內省)。根據國內有關正念減壓方法[2-3]及馬薩諸塞大學正念中心相關課程[4]，經本院醫護人員和醫院心理人員共同討論，將正念減壓課程錄制為8個視頻共8 h，包括知識指導2 h、5種正念練習方法5 h和1 h的綜合訓練方法。知識指導主題內容：向患者闡述正念減壓的理論框架和作用，對整體干預流程及內容進行講解，突出說明患者積極參與的臨床意義和重要性，講干預手冊及相關視頻材料分發給患者或其監護家屬。5種正念練習方法：(1)軀體掃描：該訓練主要重視患者對自身身體的掃描，過程中保持放松狀態，學會觀想的方法，將自身生理與心理聯系.(2)正念呼吸：首先，對正念呼吸概念進行講解，使患者明確理念及方法；其次，采用科學的方式對疾病與預后以及生活質量的關系進行說明，糾正患者錯誤認知，使患者對預后及其術后生活狀態有正確的認知，并通過正念呼吸訓練轉移患者注意力，進而降低痛感。(3)正念冥想：借助音樂介質，在對患者講解正念冥想的基礎上，引導患者隨著音樂進行冥想，分別感受負性情緒和積極情緒對自身的影響，感受自身的狀態變化。(4)正念瑜伽：根據患者自身狀態，術前指導患者進行正念瑜伽訓練，訓練過程中保持環境安靜、舒適，引導患者感知自身心理狀態，并通過瑜伽訓練進行放松。(5)正念內省：引導患者感受自我身體和心靈，進行正念內省，過程中進行冥想，允許多種想法與思緒的產生，允許情緒的波動，但不去在意。患者在入組后2～3 d內完成課程學習，術前患者達到熟練掌握，術后患者根據掌握情況，自我完成正念減壓訓練，并于出院后長期堅持自我正念減壓。術后采用舒芬太尼自控鎮痛泵，設定參數無負荷劑量，背景量0.03～0.04 μg/kg，單次藥量0.03～0.05 μg/kg，鎖定時間15 min。患者VAS評分≥4分、鎮痛效果不佳時，給予氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術類型、麻醉用藥、阿片類劑量；②記錄兩組患者入組時、術后12 h、24 h、48 h、7 d、3個月時的疼痛VAS評分，記錄患者入組時、術后3個月時的ODI指數和歐洲五維生活質量量表評分(EQ-5D)。EQ-5D包括EQ-5D指數和EQ-5D VAS評分，EQ-5D指數包括活動度、自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/抑郁，通過公式將各項分數匯總成單一指數，范圍0～1，EQ-5D指數越高患者生活質量越低；EQ-5D VAS表示患者對健康狀態的滿意度，滿分0～100分，評分方法與疼痛VAS法類似，分數越高，表明生活質量越好[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗或重復測量數據方差分析，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組39例患者中，接受融合內固定手術29例，其中單純腰椎間盤突出癥3例，腰椎間盤突出伴腰椎不穩9例，進行性腰椎管狹窄6例，退行性腰椎滑脫癥11例；10例接受椎板開窗髓核摘除術。觀察組39例患者，其中接受融合內固定手術31例，其中腰椎間盤突出癥2例，腰椎間盤突出伴腰椎不穩10例，退行性腰椎管狹窄8例，退行性腰椎滑脫癥11例；8例接受椎板開窗髓核摘除術。兩組患者手術方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者麻醉方式、芬太尼劑量、瑞芬太尼速度、右美托咪定應用情況等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉因素比較

2.2 兩組患者術后鎮痛情況和相關指標比較

觀察組舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數、氟比洛芬酯用量均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組入組時VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h、24 h、48 h、7 d和3個月時觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。入組時兩組患者EQ-5D指數、EQ-5D VAS和ODI指數差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月時，觀察組EQ-5D、ODI指數低于術前，且觀察組低于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3個月時，兩組患者EQ-5D VAS均高于入組時，且觀察組同期EQ-5D VAS高于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者鎮痛藥物用量及PCIA有效按壓次數相比較

表3 兩組患者不同時間疼痛VAS評分相比較(分)

表4 兩組患者術前后ODI和EQ-5D相比較

3 討論

近年來，腰椎退行性疾病手術數量不斷增加[6]。患者除術前神經源性疼痛外，術中脊柱皮膚、肌肉、軟組織剝離、椎間盤摘除、椎管擴大減壓、牽拉神經根等刺激導致局部或全血中致痛因子濃度升高，進而刺激創傷外周神經，導致術后早期疼痛感較重[7]。術后平臥位壓迫傷口則增加了術后疼痛程度，有效的術后鎮痛可改善患者舒適度，促使患者早期功能鍛煉，減少術后并發癥，改善圍手術期結局。正念減壓是新型的疼痛控制方法，正念指通過有意識的覺察當下，并對每時每刻所覺察的體驗不加評判，從而產生的一種覺察力，其與傳統行為-認知療法的最大不同在于：正念減壓強調聚焦和接納當下感受，通過訓練使患者運用內在的身心力量減輕自我壓力并自我管理情緒[8]。其最大優勢是，經過規范指導后，正念減壓可不依賴于心理醫師和臨床醫師獨立實施，方法操作簡便，患者依從性高。目前國內已經將正念減壓用于焦慮、抑郁、軀體疼痛和慢性疾病的康復輔助治療中，并取得良好效果[9]。研究[10]顯示，正念減壓可顯著提升參與者的接納程度，而接納策略是行之有效的提升疼痛忍耐度的方法。對慢性疼痛的研究[11]顯示，接納是一種有效的疼痛應對方式，經過正念訓練可降低受試者的疼痛、痛苦感受，增加對疼痛的耐受度，效果優于轉移注意力回避疼痛刺激。

本研究結果提示，正念減壓有助于減輕術后疼痛和降低阿片類藥物的用量。正念減壓改善術后疼痛，可能與以下因素相關[12-14]：①從心理角度上，正念雖不能直接改變疼痛感覺，但可教授患者學會與疼痛和睦相處而不是糾纏或對抗，隨之而來的內在心理沖突和對抗降低，更能容忍和拒絕疼痛不良刺激；②疼痛是一種主觀不愉快的感受，在疼痛發生時，患者的痛苦思維、情感、軀體感受發生相應改變，研究顯示，正念減壓可通過調整記憶改善疼痛患者的抑郁情緒，提升積極情緒，降低不良情緒，改善其對疼痛的體驗；③影像學對大腦激活模式的檢查顯示，正念可降低杏仁核對有害刺激的反應，促進大腦對外界疼痛刺激的認知和歸納，長期正念訓練可增加局部腦區灰質密度和皮層厚度變化，有助于改善大腦對不良刺激的認知和調控作用。

本研究顯示，正念減壓不能減少術中阿片類藥物用量，考慮正念減壓強調對當下觀察和對刺激的接納需要患者在清醒狀態下完成，而術前訓練時間較短，對大腦灰質和皮層的遠期影響尚未建立。但本研究通過對患者術后3個月ODI和EQ-5D指數評價發現，正念減壓可減少患者功能障礙和改善生活質量。ODI評定的10個條目均與疼痛存在相關性，因此考慮患者功能障礙改善和生活質量改善可能與正念減壓促使患者對疼痛的接納相關。