浙江省住院費用DRGs點數付費實施對醫院財務管理的影響

虞鳳鳳

摘?要：2020年1月1日浙江省住院費用啟用DRGs點數付費方式，該政策的實施徹底改變了原先按“項目付費”的模式，對醫院的發展與管理產生重要影響。本文通過對住院費用DRGs點數付費實施細則的解讀，結合DRG管理工具的功能特點，從成本核算、預算管理以及績效管理三方面分析對浙江省醫療機構財務管理的影響，對財務人員開展業財融合的管理模式提出建議。

關鍵詞：DRGs;點數付費;成本核算;預算管理;績效管理

中圖分類號：F23?文獻標識碼：A?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.04.043

2019年11月浙江省醫療保障局會同浙江省財政廳、浙江省衛生健康委員會根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）和浙江省醫療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付改革意見》（浙醫保聯發[2019]12號）精神制定了《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發[2019]21號）并規定于2020年1月1日起實施。2020年4月30日三部門又聯合印發《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（實行）》（浙醫保聯發[2020]11號），開啟了對浙江省省級和杭州市市級基本醫療保險住院醫療服務定點醫療機構同步實施住院費用DRGs點數付費的。

DRG這種將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性原則進行分組的管理工具，作為醫保支付改革的有力手段，進入角色，并強勢推動醫院由粗放式向精細化管理轉變，是浙江省繼2014年4月取消藥品加成、2019年8月取消衛生材料加價后，醫療、醫保、醫藥聯動控制醫療費用增長的重大舉措。這一政策的實施對醫院的管理尤其是作為醫院精細化管管理主要手段的財務管理造成了重大影響，主要體現在成本核算與管理、預算管理和績效管理三方面。

1?對醫院成本核算管理的影響

醫保部門利用DRG進行支付方式改革，將被動付費轉變為戰略性服務購買的同時將病人費用支付壓力轉變為醫院的成本壓力。因此DRG點數付費對醫院精細化成本核算與管理的影響是最突出且直接的。這種影響極具挑戰，同時也極大的推動了醫院成本核算體系的發展。從我國醫院成本核算的歷史演進來看1999年之前基本處于不核算、不全面核算階段，1999年頒布的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》才規定醫院應實行成本核算。2012年全面修訂并實施的新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》對醫院成本核算體系進行了重要改進，對成本管理的目標、核算的對象、分攤流程、成本范圍以及分析和控制做出了明確規定。2019年1月1日醫院執行《政府會計制度》但對成本核算與管理沒有實質性的推動。與企業成本核算與管理相比醫療機構對成本的重視和應用起步較晚，動機不強、核算精度和效果較差，而DRG點數付費的實施無疑對醫院的成本核算與管理提出了高要求，無論是核算的動機與壓力，還是核算方法都受到了重大影響，是醫院成本核算歷史過程中又一重大節點。

1.1?核算動機的轉變

在我國醫院成本核算演進中，政府主管部門外部政策對成本數據的需求起到了主要的引領和推動作用，醫院內部成本核算大多基于科室績效考核和獎金分配，核算的動機不強烈，成本核算的質量和效果不高。哪怕是全成本核算，由于各醫院對于間接成本四級分攤方法、系數、規則的不同設置，使得不同醫院的成本數據缺乏可比性。而DRG點數付費的實施，雖然不算對成本核算方法進行統一的規定，但卻能起到目標成本核算的效果，使得醫院高層管理人員轉變被動核算動機，積極主動地審視成本核算與管理功能，以期實現對有限資源的節約與合理配置。

1.2?核算壓力的增強

醫院主動提升對精細化成本管理要求的同時，也對成本核算提出了挑戰。DRG對資源消耗相似性的定義即是出于對成本的考量，而由于目前各醫院成本不具可比性，我國在DRG成本方面的計量主要依據病人費用，浙江省的實施細則也明確指出以住院費用為點數核算依據。一方面基于統一的定價規則，住院費用明細可以直接取數得到，另一方面也不影響DRG支付方控費目標的實現。然而，對于醫院內部卻不然，費用不能反映各成本構成，以及醫療資源的投入產出價值。因此，醫保基于DRGs的點數付費催生醫院基于DRG病組的成本核算，并且病組成本核算不僅是體現醫院醫療服務盈虧的衡量標準，還是與醫保進行特病單議等談判協商的重要依據，醫院對DRG成本核算的壓力大大增強。

1.3?核算方法的改進

DRG成本核算法是醫療服務行業獨特的成本核算方法，它是醫學、會計學、管理學等學科的集成，DRG成本核算法的應用標志著醫院成本管理時代的到來。目前DRG成本核算方法主要有兩種：第一種是自上而下法，主要以科室成本為基礎，按照工作量等分攤系數的設置，將科室成本分攤至病組。第二種是自下而上法，即根據臨床路徑將醫療服務開展過程中的各項項目成本、單獨收費的藥品和材料成本相加。相對第一種第二種核算方法更為精細，類似于標準成本核算，但是這種核算方式對臨床路徑的標準化流程及管理信息系統有很高的要求，不同路徑病例的計算模塊各不相同，工作難度較大，比較適合與對單一病組的案例研究。因此從可行性和廣泛性原則出發，第一種方法更適合當下浙江省住院DRG點數付費全面施行的成本核算要求。并且隨著醫院精細化管理的深入以及管理信息系統的提升，可以通過對分攤方法的改進逐步實現從第一種方法向第二種方法的轉變。例如在科室成本核算時，針對醫技科室作業點清晰、成本動因溯及力強的特點，采用作業成本法計算放射、B超等檢查檢驗項目成本，減少對病組的間接成本分攤，提高病組成本準確度。作業成本法無疑是目前計算項目成本最合理的方法，但是由于技術可行性和經濟可行性因素的考量作業成本法應用的并不廣泛，一般只針對特定的項目做動因核算。而隨著DRG點數付費的實施，醫療機構臨床路徑管理更加規范、各醫療服務節點的信息化建設水平提高、醫療服務代碼和規則統一，有利于擴大作業成本核算的深度和廣度，并進而促進DRG成本核算的效率效果。

2?對醫院預算管理、績效管理的影響

2.1?對醫院預算管理的影響

浙江省住院費用DRGs點數付費是建立在住院醫保基金的年度總額預算，基金預算額度與統籌區所有醫療機構年度累計總點數決定了每個點數的點值，點數和點值決定了各醫療機構年度住院醫保基金的份額。醫保部門對醫保基金總額的預算控制，和“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，徹底改變了原先醫療機構申報醫保部門審核并支付的被動局面，遏制了大開處方過度治療的動機，營造了統籌區域內各醫療機構對有限基金的競爭，迫使醫院建立健全預算管理制度并予以精細化。這種預算的規劃控制是內生性、長期并全面的，可以改變原先只注重預算編制而輕預算的執行和考評的問題，真正發揮預算全面預測與籌劃，科學合理配置資源，實現全員參與、全面覆蓋與全流程跟蹤。

2.2?對醫院績效管理的影響

住院費用DRGs點數付費打破多年來醫療機構按“項目付費”的傳統模式，倒逼醫院從“粗放式擴展增收模式”向“精細化內涵式質量效益增長模式”轉變。國家用醫保基金的支付來實現對醫療機構質量和效益的管理，為適應外部環境的實質性轉變，醫院內部也需要同步改變醫療行為的管理模式。績效管理是使單位與調度員統一目標并共同為之努力的重要手段，是直接調度員工積極性、參與性的激勵約束機制，是最有力的行動指揮棒。因此，住院費用DRGs點數付費的實施，要求醫院改變按“項目付費”下圍繞“收支結余”的績效管理模式，從醫療價值增值、項目風險難度、患者滿意度、服務數量和質量等多方面量化考核醫療質量和資源消耗情況，設計適應DRGs點數付費方式的績效考核與管理模式，以刺激和引導一線職工醫療服務供給的方式和質量，進而推動醫院管理模式的根本轉變和總體目標的實現。

3?總結

住院費用DRGs點數付費的實施對醫院成本核算與管理、預算管理和績效管理的影響并不是點對點的影響，而是相互作用協同促進的。作為醫院財務管理的三駕馬車，成本核算與管理能為預算和績效管理提供數據，預算管理能夠指導成本和績效管理，績效管理能夠實現對成本和預算管理的考核評價，如同醫療、醫保、醫藥的聯動改革與推動，醫院的財務管理為適應外部環境變化時也需要利用組合拳多輪驅動。為了使醫院能夠在改革中順利轉型并實現更合理的發展，醫療機構的財務人員需盡快改變后勤事后管理的定位，更多的深入臨床一線實現事前、事中、事后全過程業財融合管理;需要提升管理能力和水平，廣泛關注宏觀政策及中觀行業動態，重視對內外部環境的影響分析，進而實現對微觀醫療機構醫療行為精準指導。

參考文獻

[1]馬忠凱.醫院適應DRG醫保支付方式下的績效考核模式探索[J].中國衛生經濟，2019，（6）：76-77.

[2]李勇，李衛平.我國醫院成本核算研究的演進與展望[J].中國衛生事業管理，2007，（4）：247-249.

[3]王珊，王滌非.我國公立醫院成本核算影響因素分析及制度建設[J].中華醫院管理雜志，2016，32（10）：760-762.

[4]李勇，李衛平.發達國家醫院成本核算進展及對我國的啟示[J].衛生經濟研究，2007，（8）：3-8.

[5]劉雅娟，倪君文.基于DRG的醫院病種成本核算實踐與探索[J].中國醫院管理，2019，（8）：54-56.