起搏誘導性心肌病的臨床特征和危險因素分析

林叢 林媛媛 張建華 林偉 黃時偉

起搏器植入是治療各種緩慢性心律失常的一種有效方案。而常規的單腔或者雙腔起搏器，由于其右心室起搏為非生理性，會使心臟收縮不同步，從而引起心臟的各種變化，最終導致起搏誘導性心肌病（pacing induced cardiomyopathy，PICM）。PICM 通常指起搏器植入前左心室收縮功能正常, 左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%，術后出現LVEF 下降≥10%且最終LVEF＜50%[1]。因永久性起搏器植入的數量越來越多，PICM 帶來的潛在公共衛生支出和經濟損失是可以預見的，所以預防及治療PICM 相當重要。本研究對行起搏器植入治療患者的超聲心動圖、心電圖及程控數據等資料進行回顧性分析，以了解PICM 的臨床特征、危險因素及遠期預后，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇溫州市人民醫院2008 年1 月至2013 年12 月行常規起搏器植入治療，且起搏器植入前LVEF＞50%，術后規律隨訪的患者共204 例，其中男104 例，女100 例，年齡46～86（72.6±7.9）歲。根據起搏器植入后心臟超聲是否出現LVEF 下降≥10%且最終LVEF＜50%分為PICM 組和非PICM 組。排除標準：心肌梗死病史、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、腦血管意外、肺栓塞、肺源性心臟病病史。

1.2 心臟超聲檢查方法 采用美國GE Vivid E7 超聲心動圖儀對所有患者行心臟彩色超聲檢查，記錄左心房內徑（left atrial dimension，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）、左心室重量指數（left ventricular mass index，LVMI）、LVEF 等指標。記錄患者起搏器植入前后心電圖及術后起搏器程控復診數據。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析PICM 的危險因素，通過ROC 曲線確定最佳截點；采用Kaplan-Meier 曲線評估兩組遠期預后，比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 見表1。

由表1 可見，204 例起搏器植入患者中PICM 26 例（12.7%）。兩組患者性別、年齡、血壓、糖化血紅蛋白、LDL-C、起搏QTc 間期等指標比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。PICM 組β 受體阻滯劑、螺內酯的使用率更高，術后起搏QRS 間期更長，心室起搏比例更高，心臟超聲示LAD、LVEDd、LVESd、LVMI 更高，LVEF 更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 PICM 危險因素及預后分析 見表2、3 及圖1。

表1 兩組患者臨床特征比較

由表2、3 及圖1 可見，對兩組差異有統計學意義的指標行logistics 回歸分析，結果顯示起搏QRS間期、心室起搏比例、LVMI 為PICM 的獨立危險因素（均P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示起搏QRS 間期、心室起搏比例、LVMI 的最佳截斷值分別為155.5 ms、28.5%、129.1 g/m2。而當起搏QRS 間期＞155.5 ms、心室起搏比例＞28.5%、LVMI＞129.1 g/m2時，PICM 的發病率均明顯升高（均P＜0.05）。而相對于沒有危險因素的患者，有2 個或者以上危險因素的患者PICM 的發病率均明顯升高（均P＜0.05）。對兩組患者術后出現心力衰竭住院情況行Kaplan-Meier 曲線分析，可見PICM 組患者術后心力衰竭的住院率高于非PICM 組患者（P＜0.05）。

表2 PICM 的危險因素分析

表3 危險因素對PICM 的影響

圖1 兩組患者心力衰竭住院情況比較的Kaplan-Meier 曲線（PICM為起搏誘導性心肌病）

3 討論

起搏相關的心室功能障礙和心室重構被認為是長期右心室起搏的并發癥。右心室起搏部位、電機械的不同步、冠狀動脈微循環的損傷與神經內分泌的改變可能與這種起搏器相關的心肌病有關。右心室起搏能引起一系列相反的心臟電機械改變，包括左心室收縮不同步以及引起心室結構和功能退化的血流動力學損傷[2-5]。由于不同研究對PICM 的診斷標準的不同，其報道的發病率也不同。最普遍使用的診斷指標包括LVEF 的下降以及高負荷的右心室起搏。本研究中，PICM 的發病率為12.7%。Khurshid 等[1]的研究中，PICM 被定義為LVEF 下降≥10%且最終LVEF＜50%，在3 年的隨訪中257 例基線LVEF 正常的患者中其發病率為19.5%。Lee 等[6]的研究中，經過平均15.6 年的隨訪，LVEF 下降5%以上并伴有癥狀性心力衰竭發作患者占所有患者（234 例）的20.5%。

本研究顯示PICM 發病的危險因素包括起搏QRS 間期＞155.5 ms、左心室起搏比例＞28.5%、LVMI＞129.1 g/m2，且隨著危險因素的增多，PICM 的發病率增高。MOST 研究顯示，右心室起搏比例＞40%的患者較起搏負荷低的患者心力衰竭住院率要高2.5 倍[4]。而新發心力衰竭的風險在高度房室傳導阻滯患者（其右心室起搏負荷更高）中明顯高于非房室傳導阻滯患者（HR=1.62，95%CI：1.48～1.79）[7]。DAVID 研究是對LVEF 下降需要行心律轉復除顫器植入患者的研究，其結果顯示在18 個月內，對于右心室起搏比例＞40%的患者，死亡率及心力衰竭住院率為40%，而右心室起搏比例＜40%的患者為30%[8]。這些數據顯示在起搏器植入后的3～4 年，高負荷的右心室起搏使10%～20%基線LVEF 正常的患者出現LVEF 下降。

右心室起搏人為地生成寬QRS 間期的左束支傳導阻滯，從而延長了總心動周期以及心臟各部位不同步的激動。雖然大多數患者能忍受右心室起搏導致不同步心室收縮，但這種醫源性的左束支傳導阻滯并不認為是一種良性的電生理現象，尤其在其產生不同步的心力衰竭收縮時將導致不良的血流動力學影響，引起心室重構和LVEF 下降[9]。右心室起搏不僅能引起電活動的變化，也有機械運動的改變，進而導致不對稱的左心室重構的發生。心臟不同步激動與收縮將引起心臟局部工作負荷的改變，在早激動的部位負荷低，在遲激動的部位負荷高[10]。右心室起搏導致的左束支傳導阻滯使室間隔最先激動，而心室側壁最后激動。在左心室收縮過程中，室間隔較側壁承擔相對更低的工作負荷，導致室間隔功能的退化及側壁的相對增大[10]。相較于右心室起搏的患者，特發性左束支傳導阻滯的患者也表現出相似的左心室壁不均勻的結構變化[11]。持續的左心室重構最終導致左心室擴大及LVEF 下降[12]。除了上述不正常的負荷狀態和增加的室壁壓力外，心肌灌注、脂肪酸代謝、交感神經的變化也起到了一定作用。

右心室起搏負荷、QRS 間期的延長起到了決定因素。右心室起搏就像“啟動子”，它啟動或者加速了有各種潛在心室結構功能異常的患者從心室功能不全向心力衰竭發展的過程[13]。從而使PICM 患者的心力衰竭發生率更高，遠期預后更差。

綜上所述，對于發生PICM 的患者，需要積極的藥物保守治療且通過起搏器程控盡量減少右心室起搏比例，如果患者上述癥狀仍未改善，建議患者行心臟再同步化治療或希氏束起搏,改善其臨床預后。