平板運動試驗突發狀況及應急處理

陳雙禮 魏蓉蓉 王劍瓊

平板運動試驗1932 年由Goldhammer 等[1]倡導并應用于臨床。1986 年美國心臟病學會和美國心臟協會制定了第一個平板運動試驗指南，在1997 年和2002 年又分別對指南進行了修訂。我院參考由浙江省醫學會心電生理與起搏分會無創心電學組編寫的《浙江省心電圖平板運動試驗操作與診斷規范（試用版）》，明確患者的適用情況[2]，現將臨床工作中突發狀況及應急處理總結報道如下。

1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年2 月來院檢測平板運動試驗的患者692 例，男392 例，女300例，年齡32.5～67.5（54.1±13.2）歲。其中，因自身原因未完成檢查患者9 例，完成檢查的683 例患者中，共發生突發狀況21 例，見表1。使用美國GE Cardiosoft 平板運動檢測儀，采用Bruce（變速變斜率運動）方案，通過對平板運動機速度及坡度的調節來調整運動量，即從較低的速度，較低的運動負荷量開始，逐漸加量。目標心率一般定為極量運動心率（最大心率）的80%～90%，達目標心率2 min 以上（含2 min）最大心率＝220-年齡（歲）。運動前行平靜立位12 導聯同步心電圖記錄，測量血壓。運動中及運動后8 min 全程采集心電圖，目標心率后行1 min 慢頻率恢復運動。

表1 平板運動試驗突發狀況

2 典型病例

例1患者女性，72 歲，因“反復胸痛5 年余，加重3 個月”于2019 年9 月12 日入院，原有高血壓病史10 余年，3 個月前胸痛較前加重，次數較前頻繁，反復出現全身水腫，常規心電圖及肌鈣蛋白未見異常。體檢：血壓162/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心率50 次/min，心界不大，律齊。冠脈造影前行平板運動試驗。試驗前常規心電圖采集為竇性心律，患者順利達到目標心率后停止運動，靜坐觀測恢復期心電圖變化，1 min 2 s 患者心律由96 次/min 轉變為70～56 次/min（圖1），至恢復期1 min 59 s，心率轉變為交接區逸搏心律，頻率約58 次/min，下壁、前側壁ST 段壓低，患者意識喪失，呼之無反應，立即囑患者平躺，監測血壓，觀察生命體征并報告危急值，現場心內科醫生指導搶救，心率繼續下降至45次/min（圖2），ST 段由上斜型轉變為水平型，壓低約0.08～0.15 mV，至6 min 1 s，竇性節律恢復，患者意識轉清，轉搶救室繼續救治。

圖1 例1 患者的心電圖

圖2 例1 患者搶救時的心電圖

例2患者男性，50 歲，因“胸痛半年，加重3 d”于2020 年2 月11 日來院就診，平板運動試驗前常規心電圖可見前側壁、高側壁輕度ST 段上斜型壓低，T 波低平（圖3）。運動1 min 9 s，患者ST 段壓低加重，至 2 min 56 s，患者自述胸悶、氣急，立即停止平板運動試驗，囑其靜坐，恢復期2 min，患者出現室內傳導阻滯，QRS 波群由80 ms 增寬至140 ms，廣泛導聯ST 段壓低，aVR、V1ST 段抬高，aVR ST＞V1ST（考慮6+2 現象：≥6 個導聯的ST 段顯著壓低；2個導聯的ST 段抬高，常伴aVR ST 段抬高≥0.1 mV，提示左主干病變[3-5]，見圖4），立即予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，轉胸痛中心行冠脈造影介入治療，顯示左主干中度狹窄（圖5），余冠狀動脈未見明顯狹窄。

圖3 例2 患者的常規心電圖

圖4 例2 患者停止平板運動試驗的心電圖

例3患者女性，55 歲，因“爬山、勞累反復黑矇暈厥3 次”于2019 年4 月29 日入院，擬“黑矇、暈厥待查”收住入院，患者暈厥發作時，約持續數秒至10min，無大小便失禁，無抽搐，無口吐白沫，醒后惡心、嘔吐伴腹瀉，無胸悶、胸痛、心悸，無肢體活動障礙。為明確診斷行平板運動試驗，試驗前常規心電圖檢查，竇性心律、T 波改變，患者運動56 s 出現單發室性期前收縮，此時自我感覺良好，繼續運動至2 min 36 s，突發室性心動過速，頻率約300 min/s（圖6），立即停止檢查，患者出現胸悶，自述與前幾次感覺相同，無黑矇、暈厥，準備電復律過程中患者室性心動過速自行停止，后竇性心律-室性心動過速周而復始，急轉搶救室，情況穩定后轉心內科行射頻導管消融術，康復出院。

例4患者男性，68 歲，因“胸悶、氣急1 年”于2019 年4 月25 日入院。近1 年來出現夜間胸悶氣急，強迫坐位，行走數分鐘癥狀能自行緩解，白天活動不限，快走稍微乏力，癥狀反復發作。既往體檢健，3 年前有“腦梗死”史，當時右側肢體活動障礙，治療后無后遺癥。運動試驗前常規心電圖示竇性心律，運動至第2 階段，運動時長5 min 25 s 時室性期前收縮誘發陣發性室上性心動過速，頻率約200 min/s（圖7），立即停止檢查，患者感心悸、胸悶，無黑矇、暈厥，轉急診科后續治療。

例5患者男性，54 歲，因“反復胸悶3 年”于2019 年6 月22 日入院，上坡時明顯，無胸痛，2017年CT 冠脈造影未見明顯異常，近來胸悶加重，門診行平板運動試驗。試驗前常規心電圖檢查竇性心律。平板運動試驗過程順利，于恢復期1 min 19 s，患者出現間歇性寬QRS 形態（圖8），頻發室性期前收縮？間歇性完全性右束支傳導阻滯？1 min 58 s，患者心電圖全程轉為完全性右束支傳導阻滯圖形（圖9），前可見固定P 波，PR 間期固定，隨著恢復期心率減慢，心電圖恢復正常。

圖5 例2 患者的CT 冠脈造影

圖6 例3 患者平板運動試驗誘發室性心動過速的心電圖

3 討論

近年來，我國冠心病發病率逐年增高。由于冠狀動脈供血代償能力相對強大，靜息狀態下大部分冠心病心絞痛患者具有較少的心肌耗氧量，冠狀動脈血流都能夠達到心肌對氧流量的需求，患者處于靜息狀態下心電圖未發現明顯異?；蛘呶窗l現心絞痛，而血供在降低到正常狀態下的30%～60%時心電圖檢查結果會以異常改變呈現[4]。平板運動試驗是在機械運動中促進心肌耗氧，導致病變血管氧供和心肌氧耗不平衡，從而病變血管供應心肌發生缺氧，在對應導聯心電圖上體現出來[4]。

平板運動試驗是通過分級運動增加心臟負荷，觀察心率、心電、血壓、運動時間、伴隨癥狀/體征等綜合臨床情況來判斷臨床意義。全球每年約有數億次該項檢查中，絕大多數受試者均能順利完成檢查，安全性很高，但極少數受試者在檢查時仍有發生心血管事件的風險。Rochmis 等[1]報道，在170 000 次平板運動試驗中，每10 000 次平板運動試驗時發生心臟性猝死的概率為4.7 次（0.005%），美國運動醫學院報道，在平板運動試驗時發生嚴重心律失常、急性心肌梗死和心臟性猝死的概率分別≤0.02%、0.04%和0.01%。

圖7 例4 患者平板運動試驗誘發陣發性室上性心動過速的心電圖

圖8 例5 患者間歇性寬QRS 形態的心電圖

平板運動試驗中誘發緊急事件的處理包括立刻終止運動，平臥，通風吸氧，監測血壓，觀察生命體征。心絞痛及心肌梗死的患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg（在無低血壓的情況下），嚴密觀察心電圖；室性心動過速不伴有血液動力學障礙的患者及時轉診治療，伴血液動力學障礙的患者，低血壓、休克、腦血流灌注不足等癥狀，呼喚上級醫師并準備電復律。心室撲動、心室顫動立即錘擊復律，不能復律者立即進行人工心肺復蘇，電除顫[2]。在平常工作中及各類文獻報道中，平板運動試驗還可誘發各類束支傳導阻滯、竇房及房室傳導阻滯、心室停搏，心源性暈厥，嚴重者可導致患者猝死[3]，這需要操作醫生經驗豐富，熟悉各類搶救藥物，熟練使用各類搶救設備，試驗前仔細詢問病史，合理評估風險，試驗過程中隨時觀察患者生命體征，遇突發狀況臨危不亂，盡最大可能挽救患者生命。

圖9 例5 患者完全性右束支傳導阻滯的心電圖