動態演變的De Winter 綜合征1 例

趙文靜 裘晟 蔡磊

患者男性，64 歲。因“飲酒后突發左側胸痛2 h”于2019 年7 月18 日急診就診，既往否認心臟病病史，有高血壓病史、吸煙史。體檢：血壓142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min，心律齊，心音有力，未聞及心臟雜音及額外心音。急診心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF T 波倒置，胸導聯R 波遞增不良，V2、V3可見異常Q 波，V3～V5J 點下降、ST 段上斜型壓低＞0.1 mV 伴T 波高尖（圖1），急診測肌鈣蛋白I＜0.5 ng/mL，考慮急性冠脈綜合征，予以“阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg”口服。2 h 后復查心電圖：V2～V5ST 段抬高伴T 波高尖（圖2），測肌鈣蛋白T 0.199 ng/mL，考慮急性ST 段抬高型心肌梗死，立即聯系胸痛中心予急診冠脈造影提示前降支中段D1 對角支分出后全閉，TIMI 血流0 級（圖3）。于前降支中段植入3.5 mm×21 mm 支架1 枚，病變血管再通（圖4）。術后復查心電圖：胸導聯ST 段回落伴T 波倒置（圖5）。

圖1 患者入院時（胸痛2 h）的心電圖

圖2 患者入院2 h 后（胸痛4 h）的心電圖

圖3 患者急診冠脈造影

圖4 患者冠狀動脈支架植入術后的血管造影

圖5 患者冠狀動脈支架植入術后復查的心電圖

討論 早在1947 年,Dressler 等[1]在對急性心肌梗死心電圖早期變化的研究中發現心肌梗死早期出現高尖T 波改變時, 可伴有ST 段上斜型壓低的表現，并提出假定此種心電圖獨特的動態演變是ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的一個過渡階段，反映了冠狀動脈從次全閉到完全閉塞的過程。直到2008 年荷蘭醫生De Winter 等[2]發表在《新英格蘭雜志》的文章中首次提出了“De Winter 綜合征”的概念，其典型心電圖表現為：（1）胸導聯J 點壓低1～3 mm，ST 段呈上斜型壓低，隨后T 波對稱高尖；（2）QRS 波群通常不寬或輕度增寬；（3）部分患者胸導聯R 波遞增不良；（4）多數患者aVR ST 段輕度上抬。De Winter 等認為此種心電圖表現可能與浦肯野纖維解剖變異相關，也可能與心肌細胞膜三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感性鉀通道激活缺乏有關，并指出其危險性應等同于STEMI，急診處理亦應按STEMI 流程進行，如果不及時開通梗死相關動脈，可能很快進展為透壁性心肌梗死。近來一項對De Winter 綜合征的系統評價發現，在3 項診斷研究中De-Winter 綜合征對急性冠脈綜合征有較高的陽性預測價值，分別為95.2%（95%CI：0.76～0.99），100%（95%CI：0.69～1.00）和100%（95%CI：0.52～1.00）[3]。De Winter 綜合征患者在癥狀發生后平均1.5 h 可記錄到具有這種表現的心電圖，冠脈造影結果均在前降支近段，占前降支近段閉塞患者的2%，尚未發現明顯的左主干病變[2]。2009 年Verouden[4]與De Winter 等[2]在對比1 890 例急性前壁梗死的病例中發現，35 例具有De Winter ST-T 改變，其中23 例為左前降支近段閉塞，12 例為左前降支遠段閉塞，且與ST 段抬高患者相比，有此種心電圖特征的患者多為年輕男性，且大多同時合并高膽固醇血癥，但此項研究認為心電圖不會出現胸前對應導聯的ST 段抬高或動態變化。

有研究認為De Winter 患者心電圖會呈ST-T動態改變, 若不及時進行干預，則有可能進展成STEMI，究其原因是前降支次全閉塞所致[5]。趙運濤等[6-7]研究中也多次表明STEMI 可以與De Winter 綜合征心電圖的ST-T 改變相互轉換，是由于冠狀動脈在完全閉塞與自發再通之間轉換。

本例患者胸痛發作2 h 心電圖表現為De Winter 綜合征，4 h 后心電圖演變為STEMI，急診CT 冠脈造影顯示前降支中段第一對角支分出后完全閉塞，進一步驗證De Winter 綜合征的動態演變。

目前De Winter 綜合征多提示冠狀動脈罪犯血管為前降支近段，Verouden 等[4]在對De Winter 綜合征的進一步研究中發現35 例具有De Winter ST-T改變的病例中12 例為左前降支遠段閉塞，同時Russi 等[8]發表的一篇關于De Winter 綜合征的病例中，冠脈造影結果提示第一對角支閉塞。說明De Winter 綜合征病變部位不一定全部為前降支近段病變。De Winter 等人報道的病變均為前降支近段病變，可能是由于研究樣本量相對偏少。

無論De Winter 綜合征相關病變血管是否為前降支近段，此種心電圖表現均提示冠狀動脈病變嚴重，容易演變為急性STEMI。如發現此種心電圖，應按急性STEMI 處理流程進行處理，如果不及時不及時開通梗死相關動脈，可能很快進展為透壁性心肌梗死，降低患者的生活質量及生存率。但De Winter綜合征的機制尚不明確，目前的指南中均未對De Winter 綜合征進行明確的分類，臨床醫師特別是心血管醫師及急診內科醫師需對此心電圖引起足夠的重視，避免高危急性冠脈綜合征的漏診，進而影響患者預后。