心臟血管肉瘤伴布加綜合征1 例

陳祥宇 鄭哲嵐

患者男性，46 歲。雙下肢腫脹1 周伴右上腹隱痛3 d 于2019 年12 月來院就診。體檢：體溫36.3℃，血壓105/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率約18 次/min。皮膚輕度黃染，右上腹輕微壓痛，雙下肢凹陷性水腫，胸部聽診聞及胸骨右緣三尖瓣區1/6 級收縮期雜音，肺部未聞及干濕啰音。心電圖示竇性心律，心率約86 次/min。實驗室檢查發現肝功能異常，其中丙氨酸轉氨酶204 U/L（正常范圍5～40 U/L）、天冬氨酸轉氨酶189 U/L（正常范圍8～40 U/L）、直接膽紅素18.6 μmol/L（正常范圍0～7 μmol/L）、間接膽紅素27.9 μmol/L（正常范圍1.7～17 μmol/L）、總膽紅素23.4 μmol/L（正常范圍0～20 μmol/L）。甲胎蛋白30.7 μg/L（正常＜25 μg/L），癌胚抗原、糖類抗原CA19-9 正常范圍。血常規、腎功能、D-二聚體未見異常。經胸超聲心動圖心尖四腔切面發現右心房內低回聲團塊，呈橢圓形，團塊未見明顯活動，邊緣似與右心房壁黏連，三尖瓣環間距離增大（圖1）。劍突下切面發現團塊壓塞下腔靜脈右心房入口（圖2）。左心室射血分數在正常范圍。增強CT示右心房內低密度充盈缺損灶，動脈期及延遲期團塊呈不均質輕中度強化（圖3、4）。腹部超聲見下腔靜及肝靜脈增寬，下腔靜脈內見云霧狀回聲，提示下腔靜脈血流於滯，下腹部見少量腹水（圖5、6），肝膽脾胰雙腎以及腹膜后未見明顯占位性病變。綜合各檢查結果，患者擬診為心臟原發性腫瘤。為防止出現危及生命的并發癥，限期手術切除腫塊。術中發現腫塊質軟呈灰黃色，與右心房多處黏連，壓塞下腔靜脈入口，三尖瓣瓣環擴大。予以完整切除右心房腫瘤，三尖瓣修復成形。術后給予抗感染、止血、抗凝、保持電解質平衡、維持心率、循環穩定，營養支持等治療，患者生命體征穩定，無明顯并發癥。病理證實心臟腫塊為血管肉瘤（圖7），免疫組化為CD31（+），Fli-1（+），F8-R-Ag（+），CK（pan）（-），CD34（+），EMA（-），Calponin （CP）（-），SMA （+），S-100（-），HMB45（-），Desmin（-），Ki-67（+），CK5/6（-），Calretinin（CR）（-）。1 周后復查肝轉氨酶及血清膽紅素數值明顯下降，超聲心動圖示三尖瓣成形術后，三尖瓣輕度反流。術后患者拒絕化療，要求出院。

圖1 患者心尖四腔切面下的超聲心動圖（LA 為左心房，RA 為右心房，RV 為右心室，LV 為左心室）

圖2 患者劍突下切面的超聲心動圖（IVC 為下腔靜脈，LA 為左心房，RA 為右心房，RV 為右心室，LV 為左心室）

圖3 患者增強CT 動脈期見血管肉瘤不均質輕中度強化（RA 為右心房）

圖4 患者增強CT 延遲期見血管肉瘤不均質輕中度強化（RA 為右心房）

圖5 患者腹部超聲見下腔靜脈增寬伴內云霧狀回聲（IVC 為下腔靜脈）

圖6 患者腹部超聲見肝靜脈增寬（HV 為肝靜脈）

圖7 患者病理檢查證實為血管肉瘤

討論原發性心臟血管肉瘤是來源于血管內皮細胞的惡性腫瘤[1]，好發于右心房[2]，男性發病率約為女性的3 倍，患者年齡多在30～50 歲[3]。心臟血管肉瘤尚無有效的早期診斷方法，臨床表現亦不典型，常見癥狀為胸悶、氣短、心律失常、心力衰竭及心臟壓塞等[4]。腫瘤導致肝靜脈及其開口以上段下腔靜脈血流受阻可引起布加綜合征[5]。本例由于右心房腫瘤壓塞下腔靜脈入口，導致下腔靜脈壓力增高，繼而出現肝轉氨酶、血清膽紅素升高，右上腹疼痛伴腹水的典型臨床表現。

雖然近年來醫學影像學發展迅速，但超聲心動圖仍是首選檢查方法。經胸超聲心動圖對原發性心臟腫瘤的靈敏度約為75%[6]。經食管超聲心動圖具有更好的圖像分辨率并能通過多角度觀察腫瘤浸潤范圍，尤其是對位于心臟后壁的腫瘤具有獨特的優勢[7]。但超聲心動圖軟組織分辨率較低、圖像視野較窄，成像質量受檢查者經驗影響較大。增強CT 可以展示心臟血管肉瘤的血供特點，動脈期及延遲期不均質輕中度強化為其典型表現[8]。增強CT 亦存在局限性，在高密度的心腔對比下，強化相對較弱的血管肉瘤易被誤診為血栓或良性腫瘤，且心臟搏動產生的偽影會降低CT 圖像質量[9]。磁共振可以更好地提供心臟腫瘤的軟組織信息以及血供特點，更精準地判斷腫瘤浸潤范圍[10]。同時由于磁共振成像時間較長，對合并心力衰竭的患者，檢查適應證相對較窄。與CT 類似，尤其當患者心率較快時，磁共振成像質量亦會受到一定程度的影響。若懷疑腫瘤累及冠狀動脈時，可進行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確診斷，以決定是否切完整除腫瘤并重建冠狀動脈[11]。

心臟血管肉瘤預后較差，中位生存時間是7.22個月，1 年、2 年和5 年生存率分別是34.7%、14.3%和10.2%[12]。手術是其主要治療方法，根據Blackmon等[13]的研究，心臟血管肉瘤單純手術治療的中位生存期為12 個月，其中R0 期為17 個月，R1 期為6個月。手術聯合新輔助化療，中位生存期為27 個月，最長生存時間為9.5 年。蒽環類、異環磷酰胺和紫杉類是目前治療血管肉瘤的主要化療藥物。一項研究指出采用一線化療的中位無進展生存期為4.8 個月，總體生存期為9.9 個月，與其他軟組織肉瘤無顯著差異[14]。常用的靶向藥物治療主要為血管內皮生長因子A 和酪氨酸激酶，包括伊馬替尼、索拉非尼、帕卓帕尼和貝伐珠單抗。伊馬替尼、索拉非尼和貝伐珠單抗對血管肉瘤的激活作用有限，尤其是與紫杉醇聯合使用會增加毒性。心臟血管肉瘤中的帕卓帕尼活性與其他軟組織肉瘤相當，無進展生存期3個月，總生存期9.9 個月[15]。當患者存在激酶插入區受體突變時，可考慮應用舒尼替尼進行治療[16]。由于心臟以及肺部呼吸運動，使得放射線難以對腫瘤實現準確對焦，相反會導致心臟周圍組織發生放射性損傷，因此目前并不推薦放療作為心臟惡性腫瘤的一線治療手段[17]。

原發性心臟血管肉瘤缺少特異的臨床表現，可表現為布加綜合征。當患者出現類似臨床表現時，醫生須仔細檢查心臟以排除血管肉瘤的可能性。超聲心動圖是心臟腫瘤的首選檢查方法，手術聯合輔助化療是目前推薦治療方案。由于心臟血管肉瘤預后差，采用隨機對照臨床試驗確定更佳的治療方案是今后的重點研究。