后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓植骨融合治療頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖的療效觀察

薛建喜 方弘偉* 黃曉東 高駿 吳俊彪 盛翔 袁登榮

頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖是一種比較嚴(yán)重的損傷，發(fā)病原因常為屈曲暴力所致［1］，引起椎體壓縮性骨折的同時(shí)，后方小關(guān)節(jié)也出現(xiàn)脫位，當(dāng)軸向屈曲與壓縮相結(jié)合的載荷暴力作用于頸椎時(shí)，可導(dǎo)致頸椎多處結(jié)構(gòu)損傷［2-3］。其會(huì)引起頸部疼痛，肌肉緊張，頸部強(qiáng)直，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)損傷，患者常有不同程度的四肢癱瘓［4］。如骨折位置較高，會(huì)導(dǎo)致患者心跳呼吸驟停而死亡［5］。本研究通過分析后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓植骨融合對(duì)頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖患者的JOA評(píng)分及生活質(zhì)量的影響，為頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖患者的治療提供一些參考資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2019年3月本院頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖患者20例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》［6］頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者簽署知情通知書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能異常無法接受手術(shù)的患者；②腎、肝等功能不健全者；③病理性骨折患者；④隨訪期間消失患者。按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（8例）與觀察組（12例），兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 平均年齡（歲）BIM（kg/m2） Frankle分級(jí)（n）A B C D E觀察組 12 8/4 44.25±3.68 24.15±2.67 1 1 3 5 2對(duì)照組 8 5/3 43.17±4.08 23.17±2.47 1 1 2 3 1 t/χ2值 0.475 1.432 0.987 0.571 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法 對(duì)照組給予前路減壓植骨融合術(shù)，行頸前右側(cè)橫形切口，逐層切開，鈍性分離，將頸動(dòng)脈鞘拉向外側(cè)，頸部肌肉及氣管拉向內(nèi)側(cè)，縱行切開椎前筋膜，C型臂X線機(jī)定位，若僅有脫位而無骨折，則Caspar椎體撐開器縱向撐開固定脫位椎及其下位椎，行椎間盤切除減壓后椎間Cage支撐植骨，若脫位伴骨折者，則用Caspar椎體撐開器縱向撐開固定骨折上位椎和下位椎，對(duì)骨折椎行椎體次全切椎管減壓后，鈦網(wǎng)支撐植骨，植骨完成后選擇合適的釘板系統(tǒng)固定，生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合關(guān)閉切口。觀察組在對(duì)照組手術(shù)的基礎(chǔ)上給予后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。患者使用氣管內(nèi)插進(jìn)行全身麻醉，俯臥在手術(shù)架上，頭部稍前屈用支具固定，依據(jù)X線準(zhǔn)確定位頸椎骨折脫位節(jié)段中心位置，棘突雙側(cè)旁開3 cm，分別取2～3 cm的手術(shù)切口，植入導(dǎo)棒、逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，放置擴(kuò)張通道，顯露側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于椎體中外1/4垂直線與中上1/4 水平線的交點(diǎn)，進(jìn)針角度為45°，旋轉(zhuǎn)需緩慢，進(jìn)入后用探針檢測(cè)周邊是否為骨壁，C臂X線機(jī)確定定位針位置正確后，將定位針拔出，并將4枚椎弓根螺釘分別置入在脫位節(jié)段的上下處，進(jìn)行頸椎復(fù)位，安裝鈦合金棒，擰緊椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，關(guān)閉切口。然后改仰臥位進(jìn)行前路減壓植骨融合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均隨訪1年，記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05

組別 n 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 12個(gè)月觀察組 12 4.2±1.3 11.5±2.1* 12.6±2.5*對(duì)照組 8 4.1±1.2 10.4±1.2* 11.5±2.6*t值 0.243 1.241 1.084 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 見表3。

表3 術(shù)后兩組患者健康狀況、生理功能、生理職能等評(píng)分比較（±s）

表3 術(shù)后兩組患者健康狀況、生理功能、生理職能等評(píng)分比較（±s）

組別 n 健康狀況（分）生理功能（分）生理職能（分）情感功能（分）觀察組 12 23.42±1.18 22.63±1.54 22.41±1.62 22.98±1.57對(duì)照組 8 20.41±1.62 19.87±1.64 20.13±1.31 19.45±1.61 t值 0.875 1.212 0.962 1.034 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

下頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)自1994年Abumi等［7］首次報(bào)道應(yīng)用于脊柱融合手術(shù)以來，由于其能夠貫通脊柱前中后三柱，提供牢固即刻固定和最堅(jiān)強(qiáng)后方固定，矯形力量大、融合率高等［8］；是治療各種原因諸如創(chuàng)傷、退變、畸形、腫瘤、炎癥等影響下頸椎穩(wěn)定性及頸椎不穩(wěn)等結(jié)構(gòu)重建的一種可行、有效的方法。但傳統(tǒng)后正中入路需廣泛的剝離后方韌帶復(fù)合體和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配所導(dǎo)致的頑固性頸肩部疼痛等并發(fā)癥逐漸受到重視。而微創(chuàng)擴(kuò)張通道下頸椎椎弓根螺釘植入手術(shù)切口小，對(duì)后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌肉損傷小，出血少，方便置釘，術(shù)后恢復(fù)速度快，可以早期下床鍛煉，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)和鍛煉十分有利。前路減壓植骨融合術(shù)屬于脊柱外科較成熟的技術(shù)，應(yīng)用越來越多，因其對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)影響較小，可避免神經(jīng)根及硬膜損傷，不會(huì)損傷患者頸椎骨性結(jié)構(gòu)等［9］。植骨融合可以獲得永久的穩(wěn)定，維持穩(wěn)定是頸椎發(fā)揮運(yùn)動(dòng)及保護(hù)脊髓的基礎(chǔ)［10］。

頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖經(jīng)常發(fā)生于C4～5、C5～6、C6～7三個(gè)節(jié)段，屬于頸椎嚴(yán)重型損傷，患者常伴有不同程度的脊髓損傷［11］。臨床上頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖患者癥狀較多，癥狀因脊髓損傷平面不同而改變，癱瘓程度也隨著脊髓損傷程度增加［12］。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)核心操作為固定脊柱前、中及后三柱，當(dāng)患者椎體發(fā)生骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖時(shí)，需進(jìn)一步通過切開患處復(fù)位內(nèi)固定，椎弓根釘內(nèi)固定可有效固定椎體，解除關(guān)節(jié)突交鎖，恢復(fù)正常生理曲度。后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種先進(jìn)手術(shù)方式，是目前國際上治療頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖的“微創(chuàng)手術(shù)”［12］。與傳統(tǒng)的手術(shù)比較，術(shù)中切口少、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，因其無需廣泛切開肌肉組織，從而減少對(duì)脊柱的損傷，加快術(shù)后患者恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉提供有利條件［13］。頸椎骨折脫位的另一種較好手術(shù)方法為前路減壓植骨融合術(shù)，對(duì)其所致的頸椎創(chuàng)傷性不穩(wěn)定患者效果顯著［14］，前路減壓植骨融合術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)切除變形的頸椎間盤或病椎次全切、椎管減壓，對(duì)有骨贅增生患者還需除去增生的骨贅及兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，避免殘留引起致壓［15-17］。但是，此種手術(shù)方式復(fù)位關(guān)節(jié)突交鎖難度較大，術(shù)中有可能復(fù)位失敗，或因手術(shù)中撬撥過度導(dǎo)致脊髓損傷加重，對(duì)手術(shù)技巧、設(shè)備要求較高，且對(duì)嚴(yán)重后柱損傷所致的壓迫無法解除。有研究［16］顯示，將后路椎弓根螺釘內(nèi)固定與前路減壓植骨融合術(shù)聯(lián)合，可完成對(duì)頸椎管前后方擴(kuò)大，消除脊髓雙向壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好的環(huán)境；頸椎后固定及前路融合，有效保證手術(shù)節(jié)段頸椎的穩(wěn)定性，有效恢復(fù)頸椎生理曲度；提高手術(shù)的安全性，縮短患者住院時(shí)間。本資料結(jié)果顯示，患者術(shù)后JOA評(píng)分明顯比術(shù)前高，且患者JOA評(píng)分隨著治療時(shí)間的延長增加，12個(gè)月后達(dá)到最高，且觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，表明后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定與前路減壓植骨融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在減少患者神經(jīng)功能損傷及神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果更好。術(shù)后觀察組患者健康狀況、生理功能、生理職能、情感功能評(píng)分均高于對(duì)照組，表明后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定與前路減壓植骨融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響更小。

綜上所述，后路微創(chuàng)擴(kuò)張通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓植骨融合術(shù)對(duì)頸椎骨折脫位患者治療效果更明顯，減輕病變部位對(duì)患者生活的影響，在臨床中可推廣應(yīng)用。