復發性流產伴胰島素抵抗患者的中醫體質分析

王百苗 葛平艷 葉平

復發性流產（RSA）是指與同一性伴侶連續出現≥2次自然流產［1］。RSA病因復雜，主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素、內分泌異常、血栓前狀態、免疫紊亂等。目前研究［2-3］認為，胰島素抵抗（IR）與復發性流產的發生具有相關性，IR增加孕產婦罹患RSA的風險。中醫體質研究越來越廣泛，體質類型辨別在一些疾病的預防、辨識與治療中的作用越來越大。本文探討復發性流產伴胰島素抵抗患者中醫體質及其與血清性激素結合球蛋白（SHBG）、纖溶酶原激活物抑制-1（PAI-1）相關性。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年1月浙江省立同德醫院生殖免疫科就診的復發性流產患者184例。其中RSA伴胰島素抵抗患者92例為觀察組，無胰島素抵抗患者92例為對照組。本項目經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。（1）復發性流產西醫診斷標準：①流產是指妊娠<28周，胚胎體重<1000 g而終止者；②與同一性伴侶連續出現≥2次自然流產為復發性流產。（2）IR評估標準［4-5］：①空腹血胰島素（FINS）>20 mlU/L；②OGTT-胰島素釋放試驗1 h胰島素高于空腹10倍；③OGTT-胰島素釋放試驗2 h胰島素高于1 h胰島素。符合其中一個條件即考慮存在胰島素抵抗。（3）納入標準：符合上述復發性流產及胰島素抵抗的診斷標準，年齡20～40歲。（4）排除標準：①雙方染色體異常；②生殖系統器質性病變；③男方生殖功能異常；④合并有心血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾??；⑤精神病患者。

1.2 方法 （1）中醫體質辨識：采用橫斷面調查方法，在?？漆t師指導下患者客觀真實填寫《KY3H健康信息量表》，由浙江省立同德醫院治未病研究中心進行體質分析。（2）OGTT-胰島素釋放試驗方法：試驗前3 d正常飲食，禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血檢測空腹血糖及空腹胰島素，然后將50%葡萄糖水165 ml加水稀釋至300 ml，5 min內喝完，開始服糖水后1 h、2 h、3 h抽靜脈血測血漿葡萄糖和胰島素。血糖測定采用氧化酶法，胰島素測定采用化學發光法。胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組平均年齡和流產次數比較（±s）

表1 兩組平均年齡和流產次數比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 流產次數觀察組 92 30.27±4.13 2.52±0.76對照組 92 30.65±3.97 2.41±0.77 t值 0.673 0.690 P值 0.525 0.338

2.2 兩組患者體質類型分布及比較 見圖1、表2、3。

2.3 兩組血清PAI-1、SHBG水平比較 見表4。

圖1 兩組體質分布比較

表2 兩組患者中醫體質類型比較［n（%）］

表3 兩組患者中醫體質構成［n（%）］

表4 兩組血清SHBG表達水平比較（±s）

表4 兩組血清SHBG表達水平比較（±s）

組別 n PAI-1（pg/ml） SHBG（nmol/ml）觀察組 92 11056.1±1631.8 9.69±2.78對照組 92 10302.7±1688.8 11.09±2.56 t值 3.079 3.530 P值 0.002 0.001

2.4 觀察組中不同體質類型SHBG、PAI-1表達比較 見表5。

表5 觀察組不同體質類型SHBG和PAI-1表達比較（±s）

表5 觀察組不同體質類型SHBG和PAI-1表達比較（±s）

體質類型 SHBG（nmol/ml） PAI-1（pg/ml）陽虛質 9.51±3.14 11241.6±1701.7氣郁質 9.96±2.94 10739.3±1334.6痰濕質 9.94±2.50 11046.7±1372.1平均值 9.73±2.93 11066.1±1540.1

3 討論

體質又稱稟賦、稟質等。中醫體質學說認為體質是人類先天所獲得的遺傳性固有稟賦加上受后天影響，如生活習慣、社會及自然環境、飲食、運動等因素，在生長、發育過程中形成的與機體內外環境統一的固有形態及人體的五臟六腑、氣血津液發生的盛衰變化所表現出的個體性質，即個體差異性?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩弧罢龤獯鎯龋安豢筛伞保瑐€體差異性決定個體對外邪的抵抗性強弱，即對疾病的易感性。體質不同決定臨床疾病種類、辨體施治方案、疾病發展和預后。孕婦體質與胎兒健康相關，母親生命健康直接關系到新生兒的生命健康［6］。本資料結果顯示，RSA伴IR患者兼夾偏頗體質患者所占比例較高，RSA不伴IR患者單純偏頗體質所占比例較高。RSA伴IR女性體質類型中陽虛質、氣郁質、痰濕質所占比例較高，其中痰濕質與對照組比較差異有統計學意義，表明痰濕質是復發性流產伴胰島素抵抗患者的一個重要特征。

SHBG是一種由肝臟產生的糖蛋白，不僅參與性激素轉運，也與糖脂代謝和胰島素抵抗有關［7］。SELVA等［8］通過轉基因小鼠模型研究發現血清中低水平SHBG濃度是胰島素抵抗及其相關病理的生物標志物。王喆等［9］研究結果顯示，GDM孕婦胰島素抵抗性和敏感性下降，血清SHBG水平降低且與INS水平、IR及敏感性相關。張磊等［10］研究認為，低SHBG患者血糖、胰島素、HOMA-IR均升高，血清SHBG水平與血糖、胰島素、HOMA-IR均呈負相關。沈娟娟等［11］研究認為，RSA患者早孕期SHBG水平明顯降低，造成雄激素水平升高，HOMA-IR升高，可能是導致RSA的原因之一。本資料結果顯示，觀察組SHBG水平（9.69±2.78）nmol/L，對照組SHBG水平（11.09±2.56）nmol/L，兩組比較差異有統計學意義（P<0.005）。提示在孕前RSA伴IR患者中，同樣存在血清SHBG水平低表達。而SHBG水平降低會導致體內性激素分泌失衡，使體內雄激素過高，結合型雌激素減少，游離雌激素增高，LH生成增加、反饋性抑制FSH，從而導致卵泡發育不良、流產等。因此，血清SHBG檢測可以作為評估復發性流產胰島素抵抗情況和反映治療療效的指標。

PAI-1是一種糖蛋白，存在于人體肝臟、脾臟、心、腦等所有組織中，可以抑制血漿纖溶酶原活化酶的活性，使纖溶活性逐步喪失，加快纖維蛋白的行成，打破凝血、抗凝和纖溶系統的動態平衡，并成為血栓性疾病的重要危險因素［12-13］。SUN等［14］研究發現PCOS患者中高胰島素血癥可能導致PAI-1濃度增加和纖溶指數降低，從而在血管中誘發形成一種絨毛血栓，對胎盤血供造成一定影響，并導致早期妊娠丟失。馬玉祥等［15］發現RSA病史孕婦PAI-1明顯高于正常孕婦水平，且隨著流產次數越多，PAI-1水平也隨之增高。李光梅等［16］比較不明原因反復自然流產患者、正常晚期妊娠孕婦與正常未妊娠女性血漿PAI-1水平，發現三組中流產組最高，正常對照組最低，差異有統計學意義，育齡婦女血漿PAI-1水平與不明原因反復自然流產密切相關。本資料顯示，復發性流產伴胰島素抵抗患者孕前血清PAI-1水平高于不伴胰島素抵抗患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.005）。提示胰島素抵抗可通過影響血液凝固系統，上調復發性流產患者PAI-1，而PAI-1上升可造成血栓形成風險增加，子宮血流灌注差、供血供氧不足，子宮滋養層細胞發育不良，從而導致流產［17］。

本資料結果顯示，RSA伴IR患者陽虛質、氣郁質、痰濕質占前3位，三組間SHBG、PAI-1比較差異無統計學意義，提示復發性流產伴胰島素抵抗患者血清SHBG、PAI-1水平與體質類型無明顯相關性。這一結論可能與樣本較少有關，還需進一步開展大樣本研究進行驗證。

復發性流產屬于中醫“滑胎”、“數墮胎”范疇，歷代醫家均強調“未病先防，預培其故”，充分體現中醫治未病及預防為主的理念。近年來復發性流產發病率呈升高趨勢，注重復發性流產孕婦孕前體質辨識，并針對性進行辨體調質，及時調整偏頗體質，將對改善復發性流產孕婦妊娠結局起重要作用。