不同麻醉方式對子癇前期剖宮產術中產婦血流動力學影響

蔡棟江 俞米林 趙剛 趙和平

子癇前期是產科危重病之一，若不及時、恰當處理，對母嬰生命安全與健康有嚴重威脅。子癇前期孕婦結束妊娠重要治療方法是行剖宮產術。不同麻醉方式對產婦血流動力學及母嬰影響不同［1-2］。全身麻醉對產婦血流動力學影響小，產婦相對較舒適，越來越多用于剖宮產術中［3］。近年來，研究顯示蛛網膜下腔阻滯麻醉對子癇前期孕婦也是安全的，可作為備選麻醉方式之一［4］。本文探討不同麻醉方法應用于子癇前期孕婦剖宮產術的效果及其對血流動力學、認知功能及新生兒Apgar評分的影響，為臨床選擇更適合子癇前期產婦麻醉方法提供必要的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年6月本院子癇前期擇期行剖宮產產婦86例。ASAⅠ～Ⅱ級。納入標準：符合子癇前期診斷標準［5］；術前給予解痙、降壓等產科處理后行擇期剖宮產術；自愿參與。排除標準：原發性高血壓疾病、重度子癇、腎炎病史、糖尿病及多胎妊娠；有嚴重心、肝、肺、腎等器官功能不全、凝血機制障礙者。隨機分為全身麻醉組（A組）和蛛網膜下腔阻滯麻醉組（B組），各43例。A組年齡23～37（29.4±4.1）歲。體重46～88（67.3±6.5）kg。平均孕次（1.3±0.7）次；孕周35～39（36.6±2.8）周。ASAⅠ級24例、Ⅱ級19例。B組年齡23～39（28.9±6.2）歲；體重47～86（66.2±7.1）kg；平均孕次（1.7±0.8）次；孕周34～39（35.9±2.7）周；ASAⅠ級27例、Ⅱ級16例。兩組產婦基本資料差異無統計學意義，具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準，產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予常規吸氧，監測心電圖、心率、血壓、脈搏及血氧飽和度，術前常規解痙、降壓、鎮靜、改善宮內缺氧治療，產前發生子癇產婦用25%甘露醇250 ml靜脈滴注降低顱內壓。A組： 采用快速順序誘導：經靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，待產婦睫毛反射消失，注入琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg，合用氯胺酮1.0～1.5 mg/kg，氣管插管。胎兒取出后，可適當追加羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg、芬太尼2.0～3.0 μg/kg、吸入2%～3%七氟烷，維持產婦生命體征在正常范圍，記錄生命體征1次/5 min。B組：穿刺選擇L3～4或L2～3椎間隙穿刺。穿刺成功后，緩慢注入0.75%羅哌卡因1.8 ml+50%葡萄糖注射液0.1 ml加腦脊液稀釋至2.5 ml，15 s推完。注藥后產婦仰臥位，測試麻醉平面，根據皮膚橫切口或縱切口調節產婦體位，麻醉平面上升至所需高度時，放平體位。觀察血壓變化，及時處理低血壓，記錄生命體征1次/5 min。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組產婦麻醉效果、起效時間。麻醉效果判定標準：優：產婦無痛，肌松良好，未加任何輔助藥，血壓波動范圍<10%基礎值；良：產婦基本無痛，肌松可，有輕微牽拉反應，或血壓波動范圍在基礎值10%～20%，不需藥物干預；差：產婦出現牽拉痛，肌松欠佳，需加輔助藥完成手術，或血壓波動范圍>20%基礎值，需藥物干預。（2）血流動力學指標：比較兩組各時間點：麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、胎兒娩出時（T4）和術畢（T5）平均動脈血壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。（3）母嬰結局：比較兩組產婦產后出血量、術中低血壓和術后頭痛發生率，及胎兒娩出后1 min、5 min Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉起效時間、麻醉效果比較 見表1。

表1 兩組麻醉起效時間、麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉起效時間、麻醉效果比較（±s）

組別 n 麻醉起效時間（min）麻醉效果［n（%）］優良差 優良率A組 43 3.82±0.72 28（65.12）14（32.56）1（2.32）42（97.67）B組 43 7.56±1.05 26（60.47）16（37.21）1（2.32）42（97.67）t/χ2值 19.212 0.000 P值 0.001 >0.05

2.2 兩組產婦各時間點血流動力學變化比較 以同組麻醉前T0為對照，兩組產婦不同時間點的SBP、DBP、HR有不同程度降低，與T0比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4 時間點，A組SBP、DBP水平明顯高于B組（P<0.05）；兩組產婦HR水平在T2～T5時間點比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組產婦SpO2水平在T0-T5各時間點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產婦各時間點血流動力學變化比較（±s）

表2 兩組產婦各時間點血流動力學變化比較（±s）

注：與T0比較，*P<0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） A組 162.84±10.16 149.37±5.93 * 129.95±8.16* 124.19±5.53* 135.54±4.35* 134.46±5.96 *B組 163.92±10.19 146.46±6.58 * 118.85±9.03* 104.25±6.14* 108.13±4.17 * 110.65±5.39 *t值 0.492 2.154 5.981 15.824 29.828 19.430 P值 0.624 0.034 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 DBP（mmHg） A組 99.84±8.16 90.38±5.73 * 75.53±4.28* 76.09±4.37* 86.71±4.58 * 85.67±5.67 *B組 99.92±8.12 82.46±6.38* 71.85±5.03* 74.25±4.17* 83.13±4.17 * 82.65±5.39 *t值 0.046 6.056 3.654 1.998 3.790 2.531 P值 0.964 <0.001 <0.001 0.049 <0.001 0.013 HR（次/min） A組 107.36±4.97 92.46±5.15 * 95.04±4.59 * 96.95±5.18 * 98.09±4.26 * 97.54±4.59 *B組 108.24±3.69 92.58±5.24 * 102.46±4.92 * 92.03±3.75* 95.16±5.89 * 93.24±6.13*t值 0.932 0.107 7.231 5.045 2.643 3.682 P值 0.354 0.915 <0.001 <0.001 0.010 <0.001 SpO2（%） A組 96.36±1.08 99.45±0.59 99.89±0.74 99.81±0.85 99.91±0.73 99.59±0.69 B組 96.63±1.56 99.62±0.78 99.73±0.87 99.47±0.87 99.87±0.92 99.68±0.65 t值 0.933 1.140 0.919 1.833 0.223 0.623 P值 0.353 0.258 0.361 0.070 0.824 0.535

以同組麻醉前T0為對照，兩組產婦不同時間點的MAP有不同程度降低，與T0比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較，兩組產婦MAP在T1，T4，T5時間點血流動力學指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。

2.3 兩組母嬰結局比較 兩組產婦產后出血量和術中低血壓發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與A組比較，B組產婦術后頭痛發生率較A組增高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組胎兒娩出后1 min，5 min的Apgar評分比較，兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

圖1 兩組患者各時間點MAP比較

表3 兩組產后出血量及胎兒娩出Apgar評分比較（±s）

表3 兩組產后出血量及胎兒娩出Apgar評分比較（±s）

娩出后5 min Apgar評分A組 43 232.92±19.57 5（11.63） 3（6.98） 9.04±0.92 9.59±0.68 B組 43 240.96±21.68 4（9.30） 6（13.95） 9.26±0.76 9.81±0.76 t/χ2值 1.805 0.122 1.121 6.704 1.415 P值 0.075 0.725 0.291 <0.001 0.161組別 n 產后出血量（ml）術中低血壓發生率［n（%）］術后頭痛發生率［n（%）］娩出后1 min Apgar評分

3 討論

子癇前期是圍生期嚴重威脅母嬰生命安全的母體主要因素，發病率達5%～7%。行剖宮產術適時終止妊娠是確保母嬰安全有效措施，選取合適的麻醉方式與麻醉藥物是治療成功與否的關鍵環節［6-8］。目前子癇前期產婦剖宮產手術優先選擇的麻醉方式是椎管內麻醉（硬脊膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉），而傳統觀點認為，因低血壓率和血管活性藥物用量原因，硬脊膜外麻醉比蛛網膜下腔麻醉更安全［9-10］。研究表明［11-13］，蛛網膜下腔麻醉應用于子癇前期產婦和健康產婦行剖宮產時，前者低血壓的發生率明顯低于后者，且低血壓易糾正，持續時間一般短于1 min，且麻黃堿用量并不比硬膜外麻醉多，對新生兒結局影響不大。同時考慮蛛網膜下腔麻醉在剖宮產麻醉中具有起效迅速、鎮痛完善、麻醉藥用量少、椎管內血腫或出血發生率低等優勢，除外蛛網膜下腔麻醉的其他禁忌證，子癇前期產婦行剖宮產可以選擇蛛網膜下腔麻醉［14-15］。

以往研究認為，全身麻醉應用于子癇前期產婦剖宮產，具有良好的麻醉效果，但可能存在氣管插管困難、反流誤吸、高血壓危象、腦血管意外等風險，近年來隨著麻醉技術的提高和麻醉藥物的更新換代，尤其是丙泊酚、瑞芬太尼等新型麻醉藥物的廣泛應用，全身麻醉的安全性得到提高，可以作為子癇前期剖宮產的麻醉選擇［16-18］。

本資料結果顯示，全身麻醉組產婦麻醉起效時間短于蛛網膜下腔麻醉組（P<0.05），但兩組產婦均能取得較好的麻醉效果。兩組產婦不同時間點SBP、DBP、MAP和HR不同程度降低，且蛛網膜下腔麻醉組產婦SBP、DBP、MAP和HR水平變化更顯著。全身麻醉相對更平穩，對子癇前期產婦血壓、心率影響更小，不易引起子癇發作，對產婦更加有利。兩種麻醉方法對母嬰結局均無明顯不良影響，故均可用于子癇前期產婦的剖宮產術，安全有效。