精益護理在機器人輔助高齡膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果

何茫茫 洪敏 張瓊 孫小萍 張大宏*

中國膀胱癌的發(fā)病率，位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位［1］。美國調(diào)查統(tǒng)計，膀胱癌發(fā)病年齡平均73歲，≥80歲高齡男性患者中，膀胱癌是相關(guān)死亡的重要原因之一［2］。目前，手術(shù)仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方案［3］。精益管理是建立在普通管理基礎(chǔ)上再進行深入的精細管理方式［4-5］。2001年，Scalise為提高醫(yī)療運作的質(zhì)量，提出六西格瑪方法，這是精益思想在醫(yī)療行業(yè)中的首次運用［6］。現(xiàn)將精益護理模式運用到手術(shù)室護理中，從系統(tǒng)化術(shù)前訪視、精細化的術(shù)中護理、精準的術(shù)中配合、定期的術(shù)后門診隨訪及電話隨訪等方面，探討精益護理模式于機器人輔助腹腔鏡在高齡膀胱癌根治手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至 2019年12月本院因膀胱癌接受全膀胱切除術(shù)患者92例，隨機分為對照組和觀察組，對照組47例，觀察組45例，年齡75～88歲，平均（79.8±7.6）歲。均為男性。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前病理活檢，浸潤性尿路上皮癌59例，多發(fā)腫瘤非浸潤性尿路上皮癌33例。術(shù)前影像學檢查（IVP/CT/MRI）提示上尿路無異常，未見膀胱外浸潤，無遠處轉(zhuǎn)移。（1）納入標準：①年齡≥75歲，根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《人類年齡段劃分新標準》中老年人的界定標準；②肌層浸潤性膀胱癌；③患者術(shù)前檢查評估無嚴重基礎(chǔ)疾病。（2）排除標準：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者；②預期生存期<12個月。

1.2 方法 對照組采用一般護理模式，觀察組采用精益護理模式。精益護理模式（1）術(shù)前訪視：①心理評估。手術(shù)是否會成功、術(shù)后是否會出現(xiàn)漏尿、尿失禁、腫瘤復發(fā)等［7］并發(fā)癥，是患者最關(guān)心的問題；并且機器人輔助手術(shù)，因其概念較陌生，通常會引起患者的焦慮、恐懼情緒。機器人機械手臂可以720°旋轉(zhuǎn)，可以模擬裸眼3D視野，降低直腸損傷發(fā)生率，有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后引流管放置時間和術(shù)后恢復時間。通過觀看多媒體、微信公眾號，并現(xiàn)場演示操作廢置的達芬奇機器人手術(shù)器械，使患者及其家屬充分了解機器人手術(shù)過程及其優(yōu)勢。②身體評估。本組患者年齡均≥75歲，多伴有呼吸功能減退和需長期用藥的腎臟、心腦血管等疾病，術(shù)前進行全面身體評估，有利于術(shù)中采取預見性護理措施。如，采用“集體說教與現(xiàn)場模擬”形式，使患者學會有效的深呼吸、腹式呼吸，鼓勵自主訓練，患者之間督促訓練，并進行模擬演練；有肺部疾病史者提前檢查治療，以利于術(shù)中麻醉的實施。③知識指導。術(shù)前進入病房宣教，使患者全面了解圍術(shù)期相關(guān)知識：指導患者參與并完善術(shù)前自身準備工作；介紹進入手術(shù)室的流程、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位的擺放；指導如何正確使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。④建立線上支持群。病友QQ群或微信群，群內(nèi)可以討論疾病的相關(guān)知識、治療方案及術(shù)后恢復情況；鼓勵患者參與并建立聯(lián)系，相互支持、相互鼓勵，正面引導情緒。（2）精細化的術(shù)中護理：①體位安置。麻醉前與患者配合完成，提高患者舒適度，避免神經(jīng)損傷。患者身下放置氣墊床，預防圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生；雙下肢根據(jù)醫(yī)囑使用間歇式充氣加壓裝置，壓力設(shè)置為45 mmHg；患者自主將骶尾部移至手術(shù)床背板下方邊緣，護士分開手術(shù)床左右腿板<90°，將患者雙腿分別放置在左右腿板上并稍微下壓，以免對接機械臂時壓到雙腿［8］；雙腳踝墊凝膠墊防止足跟受壓；約束帶置于膝關(guān)節(jié)上5 cm處固定下肢，并在腘窩下置凝膠墊以保護腓總神經(jīng)；肩部放置凝膠墊預防壓力性損傷，肩托固定牢靠；盆腔手術(shù)需將手術(shù)床傾斜使其頭低腳高≤30°。②體溫管理。在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上，強化高齡手術(shù)患者的體溫監(jiān)測和術(shù)中低體溫的防護［9］。巡回護士需要提前30 min進入手術(shù)室，將室溫設(shè)置在23℃～25℃，患者身下鋪暖風毯，溫度以38℃為宜；消毒液與沖洗液提前用恒溫箱預熱，溫度控制在38℃～42℃；靜脈輸入使用輸液恒溫儀，溫度以38℃為宜；術(shù)中可采用自動氣體加溫氣腹機對CO2氣體進行加溫，預防低體溫的發(fā)生；患者鼻咽部放置溫度探頭，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者體溫。③膀胱化療藥灌注干預措施。導尿管選用對尿道黏膜刺激性較小的硅膠導尿管；配置合適的濃度：一般使用50 ml滅菌注射用水配置，不使?jié)舛冗^高刺激尿道黏膜，或過低降低療效；確保正確的灌注方法和灌注時間：插入16號導尿管排空膀胱剩余尿液，注入化療藥物后再注入15 ml空氣，防止藥液留在導尿管內(nèi)，并準確記錄灌注時間，保留化療藥20～30 min后開放導尿管。④密切觀察病情，監(jiān)測呼吸參數(shù)。高齡患者膀胱癌根治術(shù)采用氣管插管復合全身麻醉，麻醉前推注藥液速度要特別緩慢，期間要嚴密觀察呼吸、循環(huán)變化；注意保持呼吸道通暢，做好吸痰護理；術(shù)中采用頭低腳高30°臥位，為減少體位及氣腹壓力對患者呼吸的影響，使用Airseal系統(tǒng)氣腹機，可實現(xiàn)穩(wěn)定的氣腹在腹腔鏡手術(shù)期間持續(xù)排煙和二氧化碳（CO2）再循環(huán)，壓力設(shè)置在7～10 mmHg；時刻關(guān)注患者呼吸參數(shù)，一旦出現(xiàn)PETCO2偏高，提醒麻醉醫(yī)師加強麻醉機通氣，增加組織血氧的含量，排出體內(nèi)大量積聚的CO2［10］，進一步觀察P peak、PETCO2的變化。（3）精準的術(shù)中配合。①洗手護士配合：器械及物品準備（腹腔鏡器械，機器人器械，機器人0°、30°內(nèi)鏡鏡頭、器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，12 mm穿刺器，剪刀護套，曲羅卡套冒，輸尿管導管，吻合器及釘倉，2-0、3-0、4-0、5-0可吸收縫線若干，2-0、3-0倒刺線若干，hem-o-lok鉗及鈦夾、負壓球）；至少提前30 min洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料及雜項；用無菌護套套好每個機械臂，并升高收攏以防止污染；分別校準0°、30°內(nèi)鏡鏡頭的白平衡、3D圖像；術(shù)中快速、準確更換手術(shù)器械，如提前準備hem-o-lok鉗鉗夾組織或血管、準備3-0倒刺線用于縫合止血、提早準備輸尿管導管、提供縫線用于腸道及輸尿管的縫合等。②巡回護士配合：安全核查。在手術(shù)麻醉前、劃皮前、患者出手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士分別站于患者的頭部、右側(cè)、左側(cè)，按照安全核查單內(nèi)容逐項核查并錄音。術(shù)中配合。安全核查后，協(xié)助麻醉醫(yī)師建立中心靜脈通路；完成橈動脈穿刺，便于術(shù)中監(jiān)測動態(tài)血壓；消毒鋪單；連接各機器線路，使之處于工作狀態(tài)；調(diào)節(jié)床為頭低腳高30°臥位；將移動平臺推至床尾正中，完成Trocar對接；術(shù)中時刻關(guān)注出血量及呼吸參數(shù)，根據(jù)患者氣道壓力調(diào)節(jié)氣腹壓力，盡量維持低腹壓狀態(tài)；根據(jù)患者體溫變化調(diào)節(jié)暖風毯的溫度；完全掌握手術(shù)步驟及配合要點，及時、準確地準備物品；手術(shù)結(jié)束后，改變患者體位時要特別注意其生命體征變化。

1.3 評價指標 記錄兩組患者進入手術(shù)室時、手術(shù)開始后90 min及180 min、手術(shù)結(jié)束后10 min的體溫。評估兩組患者在手術(shù)前1天、手術(shù)后2個月時的負性情緒，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）打分。SAS［11］共有20個項目，標準分值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS［11-12］共有20個項目，標準分值為53分，<53分表示心理正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較［℃，（±s）］

表1 兩組患者圍術(shù)期體溫比較［℃，（±s）］

組別 n 進入手術(shù)室時 術(shù)中90 min術(shù)中180 min術(shù)后10 min觀察組 45 36.6±0.5 35.3±0.4 35.3±0.5 35.6±0.6對照組 47 36.7±0.5 36.6±0.5 36.2±0.4 36.3±0.5 t值 0.959 13.733 9.554 6.089 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者干預前后SAS及SDS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

表2 兩組患者干預前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

組別 n SAS SDS干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 45 62.27±1.55 35.25±1.93 69.20±1.63 42.50±1.65對照組 47 62.73±1.45 48.77±1.72 68.60±1.67 57.51±1.83 t值 1.47 35.42 1.74 41.35 P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 討論

本組均為高齡男性患者，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組45例患者，均采用精益護理模式，重點強調(diào)醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者三方之間的溝通配合，讓患者主動參與到自身疾病的治療護理過程中。術(shù)前患者多有程度不同的焦慮、恐懼情緒，通過身心全面評估、宣教指導等形式進行術(shù)前訪視，使患者及其家屬了解疾病及圍術(shù)期的相關(guān)知識，增加患者自身對疾病的正確認知，可以從心理上有效減少焦慮和抑郁情緒［13］。建議患者加入病友QQ群或微信群，鼓勵患者間建立聯(lián)系，相互支持、相互鼓勵，正向面對疾病。亦有研究表明線上支持措施可以改善癌癥患者負面情緒，提高術(shù)后生活質(zhì)量［14］。本資料結(jié)果顯示，干預后觀察組患者SAS評分及SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明精益護理模式可有效改善患者負面情緒，促進患者術(shù)后快速康復。

精細化術(shù)中護理，巡回護士需要提前進入手術(shù)室預熱室溫，可以減少皮膚對流、輻射散熱［15］；消毒皮膚時要盡量減少不必要的暴露，利用被動保溫降低患者自身熱量的散失；術(shù)前提早在患者身下鋪好充氣式暖風毯，采取主動保溫措施，可以降低低體溫的發(fā)生率［16］；術(shù)中采用加溫氣腹機對CO2氣體進行加溫處理，有利于患者術(shù)中保溫［17］；術(shù)前預熱皮膚消毒液、腹腔沖洗液，術(shù)中加溫靜脈輸入的液體等一系列圍術(shù)期綜合保溫措施，可以預防低體溫事件的發(fā)生。若手術(shù)時間過長，使患者體腔與環(huán)境接觸時間延長，會導致機體輻射散熱增加［18］，因此，手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)方式、醫(yī)師的手術(shù)習慣，提前與手術(shù)醫(yī)師溝通，提高準備物品的準確性，避免影響手術(shù)進度。精準的手術(shù)配合可以減少手術(shù)時間，進而減少低體溫的發(fā)生。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者進入手術(shù)室時、手術(shù)開始后90 min、180 min、手術(shù)結(jié)束后10 min的體溫均高于對照組，表明精益護理模式包括精細化術(shù)中護理及精準手術(shù)配合可以有效管理圍術(shù)期體溫。

綜上，精益護理模式貫穿整個圍術(shù)期，通過術(shù)前訪視以緩解抑郁焦慮情緒，重視圍術(shù)期的體溫保護、精準的手術(shù)配合，以減少低體溫的發(fā)生，注重每個細節(jié)，精益求精，對患者術(shù)后康復有著重要意義。