精益護理在機器人輔助高齡膀胱癌根治術中的應用效果

何茫茫 洪敏 張瓊 孫小萍 張大宏*

中國膀胱癌的發病率，位居泌尿系統惡性腫瘤首位［1］。美國調查統計，膀胱癌發病年齡平均73歲，≥80歲高齡男性患者中，膀胱癌是相關死亡的重要原因之一［2］。目前，手術仍是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方案［3］。精益管理是建立在普通管理基礎上再進行深入的精細管理方式［4-5］。2001年，Scalise為提高醫療運作的質量，提出六西格瑪方法，這是精益思想在醫療行業中的首次運用［6］。現將精益護理模式運用到手術室護理中，從系統化術前訪視、精細化的術中護理、精準的術中配合、定期的術后門診隨訪及電話隨訪等方面，探討精益護理模式于機器人輔助腹腔鏡在高齡膀胱癌根治手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至 2019年12月本院因膀胱癌接受全膀胱切除術患者92例，隨機分為對照組和觀察組，對照組47例，觀察組45例，年齡75～88歲，平均（79.8±7.6）歲。均為男性。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體重指數（BMI）等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。術前病理活檢，浸潤性尿路上皮癌59例，多發腫瘤非浸潤性尿路上皮癌33例。術前影像學檢查（IVP/CT/MRI）提示上尿路無異常，未見膀胱外浸潤，無遠處轉移。（1）納入標準：①年齡≥75歲，根據2000年世界衛生組織發布的《人類年齡段劃分新標準》中老年人的界定標準；②肌層浸潤性膀胱癌；③患者術前檢查評估無嚴重基礎疾病。（2）排除標準：①淋巴結轉移或遠處臟器轉移的膀胱癌患者；②預期生存期<12個月。

1.2 方法 對照組采用一般護理模式，觀察組采用精益護理模式。精益護理模式（1）術前訪視：①心理評估。手術是否會成功、術后是否會出現漏尿、尿失禁、腫瘤復發等［7］并發癥，是患者最關心的問題；并且機器人輔助手術，因其概念較陌生，通常會引起患者的焦慮、恐懼情緒。機器人機械手臂可以720°旋轉，可以模擬裸眼3D視野，降低直腸損傷發生率，有效縮短手術時間、術后引流管放置時間和術后恢復時間。通過觀看多媒體、微信公眾號，并現場演示操作廢置的達芬奇機器人手術器械，使患者及其家屬充分了解機器人手術過程及其優勢。②身體評估。本組患者年齡均≥75歲，多伴有呼吸功能減退和需長期用藥的腎臟、心腦血管等疾病，術前進行全面身體評估，有利于術中采取預見性護理措施。如，采用“集體說教與現場模擬”形式，使患者學會有效的深呼吸、腹式呼吸，鼓勵自主訓練，患者之間督促訓練，并進行模擬演練；有肺部疾病史者提前檢查治療，以利于術中麻醉的實施。③知識指導。術前進入病房宣教，使患者全面了解圍術期相關知識：指導患者參與并完善術前自身準備工作；介紹進入手術室的流程、手術方式、麻醉方式、手術體位的擺放；指導如何正確使用術后鎮痛泵。④建立線上支持群。病友QQ群或微信群，群內可以討論疾病的相關知識、治療方案及術后恢復情況；鼓勵患者參與并建立聯系，相互支持、相互鼓勵，正面引導情緒。（2）精細化的術中護理：①體位安置。麻醉前與患者配合完成，提高患者舒適度，避免神經損傷。患者身下放置氣墊床，預防圍術期壓力性損傷的發生；雙下肢根據醫囑使用間歇式充氣加壓裝置，壓力設置為45 mmHg；患者自主將骶尾部移至手術床背板下方邊緣，護士分開手術床左右腿板<90°，將患者雙腿分別放置在左右腿板上并稍微下壓，以免對接機械臂時壓到雙腿［8］；雙腳踝墊凝膠墊防止足跟受壓；約束帶置于膝關節上5 cm處固定下肢，并在腘窩下置凝膠墊以保護腓總神經；肩部放置凝膠墊預防壓力性損傷，肩托固定牢靠；盆腔手術需將手術床傾斜使其頭低腳高≤30°。②體溫管理。在常規保溫基礎上，強化高齡手術患者的體溫監測和術中低體溫的防護［9］。巡回護士需要提前30 min進入手術室，將室溫設置在23℃～25℃，患者身下鋪暖風毯，溫度以38℃為宜；消毒液與沖洗液提前用恒溫箱預熱，溫度控制在38℃～42℃；靜脈輸入使用輸液恒溫儀，溫度以38℃為宜；術中可采用自動氣體加溫氣腹機對CO2氣體進行加溫，預防低體溫的發生；患者鼻咽部放置溫度探頭，持續動態監測患者體溫。③膀胱化療藥灌注干預措施。導尿管選用對尿道黏膜刺激性較小的硅膠導尿管；配置合適的濃度：一般使用50 ml滅菌注射用水配置，不使濃度過高刺激尿道黏膜，或過低降低療效；確保正確的灌注方法和灌注時間：插入16號導尿管排空膀胱剩余尿液，注入化療藥物后再注入15 ml空氣，防止藥液留在導尿管內，并準確記錄灌注時間，保留化療藥20～30 min后開放導尿管。④密切觀察病情，監測呼吸參數。高齡患者膀胱癌根治術采用氣管插管復合全身麻醉，麻醉前推注藥液速度要特別緩慢，期間要嚴密觀察呼吸、循環變化；注意保持呼吸道通暢，做好吸痰護理；術中采用頭低腳高30°臥位，為減少體位及氣腹壓力對患者呼吸的影響，使用Airseal系統氣腹機，可實現穩定的氣腹在腹腔鏡手術期間持續排煙和二氧化碳（CO2）再循環，壓力設置在7～10 mmHg；時刻關注患者呼吸參數，一旦出現PETCO2偏高，提醒麻醉醫師加強麻醉機通氣，增加組織血氧的含量，排出體內大量積聚的CO2［10］，進一步觀察P peak、PETCO2的變化。（3）精準的術中配合。①洗手護士配合：器械及物品準備（腹腔鏡器械，機器人器械，機器人0°、30°內鏡鏡頭、器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，12 mm穿刺器，剪刀護套，曲羅卡套冒，輸尿管導管，吻合器及釘倉，2-0、3-0、4-0、5-0可吸收縫線若干，2-0、3-0倒刺線若干，hem-o-lok鉗及鈦夾、負壓球）；至少提前30 min洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料及雜項；用無菌護套套好每個機械臂，并升高收攏以防止污染；分別校準0°、30°內鏡鏡頭的白平衡、3D圖像；術中快速、準確更換手術器械，如提前準備hem-o-lok鉗鉗夾組織或血管、準備3-0倒刺線用于縫合止血、提早準備輸尿管導管、提供縫線用于腸道及輸尿管的縫合等。②巡回護士配合：安全核查。在手術麻醉前、劃皮前、患者出手術室前，由麻醉醫師、手術醫師、巡回護士分別站于患者的頭部、右側、左側，按照安全核查單內容逐項核查并錄音。術中配合。安全核查后，協助麻醉醫師建立中心靜脈通路；完成橈動脈穿刺，便于術中監測動態血壓；消毒鋪單；連接各機器線路，使之處于工作狀態；調節床為頭低腳高30°臥位；將移動平臺推至床尾正中，完成Trocar對接；術中時刻關注出血量及呼吸參數，根據患者氣道壓力調節氣腹壓力，盡量維持低腹壓狀態；根據患者體溫變化調節暖風毯的溫度；完全掌握手術步驟及配合要點，及時、準確地準備物品；手術結束后，改變患者體位時要特別注意其生命體征變化。

1.3 評價指標 記錄兩組患者進入手術室時、手術開始后90 min及180 min、手術結束后10 min的體溫。評估兩組患者在手術前1天、手術后2個月時的負性情緒，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）打分。SAS［11］共有20個項目，標準分值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS［11-12］共有20個項目，標準分值為53分，<53分表示心理正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期體溫比較 見表1。

表1 兩組患者圍術期體溫比較［℃，（±s）］

表1 兩組患者圍術期體溫比較［℃，（±s）］

組別 n 進入手術室時 術中90 min術中180 min術后10 min觀察組 45 36.6±0.5 35.3±0.4 35.3±0.5 35.6±0.6對照組 47 36.7±0.5 36.6±0.5 36.2±0.4 36.3±0.5 t值 0.959 13.733 9.554 6.089 P值 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者干預前后SAS及SDS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

表2 兩組患者干預前后焦慮與抑郁的比較［分，（±s）］

組別 n SAS SDS干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 45 62.27±1.55 35.25±1.93 69.20±1.63 42.50±1.65對照組 47 62.73±1.45 48.77±1.72 68.60±1.67 57.51±1.83 t值 1.47 35.42 1.74 41.35 P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 討論

本組均為高齡男性患者，手術均順利完成，無中轉開放手術。觀察組45例患者，均采用精益護理模式，重點強調醫務人員、家屬、患者三方之間的溝通配合，讓患者主動參與到自身疾病的治療護理過程中。術前患者多有程度不同的焦慮、恐懼情緒，通過身心全面評估、宣教指導等形式進行術前訪視，使患者及其家屬了解疾病及圍術期的相關知識，增加患者自身對疾病的正確認知，可以從心理上有效減少焦慮和抑郁情緒［13］。建議患者加入病友QQ群或微信群，鼓勵患者間建立聯系，相互支持、相互鼓勵，正向面對疾病。亦有研究表明線上支持措施可以改善癌癥患者負面情緒，提高術后生活質量［14］。本資料結果顯示，干預后觀察組患者SAS評分及SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明精益護理模式可有效改善患者負面情緒，促進患者術后快速康復。

精細化術中護理，巡回護士需要提前進入手術室預熱室溫，可以減少皮膚對流、輻射散熱［15］；消毒皮膚時要盡量減少不必要的暴露，利用被動保溫降低患者自身熱量的散失；術前提早在患者身下鋪好充氣式暖風毯，采取主動保溫措施，可以降低低體溫的發生率［16］；術中采用加溫氣腹機對CO2氣體進行加溫處理，有利于患者術中保溫［17］；術前預熱皮膚消毒液、腹腔沖洗液，術中加溫靜脈輸入的液體等一系列圍術期綜合保溫措施，可以預防低體溫事件的發生。若手術時間過長，使患者體腔與環境接觸時間延長，會導致機體輻射散熱增加［18］，因此，手術室護士根據手術方式、醫師的手術習慣，提前與手術醫師溝通，提高準備物品的準確性，避免影響手術進度。精準的手術配合可以減少手術時間，進而減少低體溫的發生。本資料結果顯示，觀察組患者進入手術室時、手術開始后90 min、180 min、手術結束后10 min的體溫均高于對照組，表明精益護理模式包括精細化術中護理及精準手術配合可以有效管理圍術期體溫。

綜上，精益護理模式貫穿整個圍術期，通過術前訪視以緩解抑郁焦慮情緒，重視圍術期的體溫保護、精準的手術配合，以減少低體溫的發生，注重每個細節，精益求精，對患者術后康復有著重要意義。