全國細菌耐藥監測網2014—2019年不同等級醫院細菌耐藥監測報告

全國細菌耐藥監測網

全國細菌耐藥監測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，簡稱CARSS，http://www.carss.cn)成員單位目前已覆蓋全國31個省、直轄市和自治區的1 429所醫療機構。將醫療機構常規微生物藥敏試驗數據按季度定期經細菌耐藥監測信息系統上報至主管部門，通過計算機和人工分析處理，每年度統計出臨床常見分離菌對各類抗菌藥物的敏感率和耐藥率，編寫年度細菌耐藥監測報告，并持續監測細菌耐藥性變遷情況。為政府及時掌握全國細菌耐藥形勢，制定和評價抗菌藥物臨床應用管理政策提供科學依據。我國不同級別醫院患者群體存在差異，且細菌耐藥性也存在一定差異。現將2014—2019年不同等級醫院部分藥敏監測結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 資料來源于2014—2019年全國31個省、直轄市和自治區上報至CARSS的微生物藥敏試驗數據。2014—2019年全國上報數據三級醫院數分別為976、979、1 021、1 023、1 045、1 048所；二級醫院數分別為358、360、376、389、384、381所；其中數據基本合格納入分析的三級醫院數分別為841、871、950、971、1 004、1 023所；二級醫院數分別為269、272、323、336、349、352所。

1.2 藥敏試驗 試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法等，藥敏試驗結果判斷參考當年美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標準。藥敏結果分為敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)，中介結果未在結果中展示。

1.3 數據分析 數據經系統自動審核和人工審核后，以保留每例患者每種細菌第一株的原則剔除重復菌株后納入分析。所有上報數據由監測中心采用WHONET 5.6軟件處理和分析，菌株數<30株者不進行分析。

2 結果

2.1 細菌數量、種類及來源

2.1.1 菌株數量 2014—2019年革蘭陽性菌所占比率三級醫院為28.8%～30.0%，二級醫院為25.4%～27.2%；革蘭陰性菌三級醫院所占比率為70.0%～71.2%，二級醫院為72.8%～74.6%。二級醫院革蘭陰性菌占比略高于三級醫院，革蘭陽性菌占比略低于三級醫院。見圖1、2。

圖1 2014—2019年CARSS三級醫院臨床分離菌構成

圖2 2014—2019年CARSS二級醫院臨床分離菌構成

2.1.2 菌株構成 2014—2019年，全國三級醫院檢出革蘭陽性菌中居前五位的依次為金黃色葡萄球菌(8.6%～9.6%)、表皮葡萄球菌(3.0%～3.7%)、糞腸球菌(2.6%～2.9%)、肺炎鏈球菌(2.5%～3.1%)和屎腸球菌(2.4%～3.1%)，革蘭陰性菌中居前五位的依次為大腸埃希菌(19.2%～20.9%)、肺炎克雷伯菌(12.6%～14.2%)、銅綠假單胞菌(8.4%～9.2%)、鮑曼不動桿菌(7.0%～7.9%)和陰溝腸桿菌(2.7%～3.2%)。

2014—2019年，全國二級醫院檢出革蘭陽性菌中居前五位的依次為金黃色葡萄球菌(7.8%～9.3%)、表皮葡萄球菌(2.5%～3.4%)、肺炎鏈球菌(2.4%～3.8%)、糞腸球菌(2.0%～2.2%)、屎腸球菌(1.4%～1.9%)，2017—2019年二級醫院中肺炎鏈球菌檢出比例上升至第2位，高于三級醫院；革蘭陰性菌中居前五位的依次為大腸埃希菌(22.1%～23.1%)、肺炎克雷伯菌(15.7%～16.3%)、銅綠假單胞菌(8.4%～8.7%)、鮑曼不動桿菌(5.1%～5.6%)和陰溝腸桿菌(2.7%～3.1%)。二級醫院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出比例明顯低于三級醫院。見表1、2。

2.1.3 細菌標本來源 三級醫院分離細菌主要標本來源為痰(37.6%～42.8%)、尿(16.3%～19.1%)、血(8.8%～10.1%)、傷口膿液(6.2%～7.2%)和腹腔積液(1.3% ～1.6%)，見表3。二級醫院分離細菌主要標本來源為痰(44.5%～47.8%)、尿(17.8% ～18.7%)、血(7.1%～7.5%)、傷口膿液(6.2%～6.8%)和腹腔積液(0.9%～1.3%)，見表4。二級醫院痰標本構成比例較三級醫院高，血標本構成比例較三級醫院低。

表1 2014—2019年CARSS全國三級醫院主要細菌構成情況

表2 2014—2019年CARSS全國二級醫院主要細菌構成情況

表3 2014—2019年CARSS三級醫院細菌主要標本來源構成情況

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的藥敏情況

2.2.1 革蘭陽性菌藥敏情況 2014—2019年，全國三級醫院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為36.2%(65 065/179 842)、35.9%(69 592/193 666)、35.0%(77 248/220 572)、32.6%(78 288/239 859)、31.3%(85 632/273 324)、30.6%(91 703/299 868)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為79.9%(126 239/157 912)、79.8%(129 145/161 913)、78.7%(140 534/178 488)、76.9%(142 707/185 464)、76.5%(148 247/193 823)、76.1%(156 044/205 084)。

2014—2019年，全國二級醫院MRSA檢出率分別為33.8%(5 044/14 907)、34.3%(5 738/16 753)、27.9%(6 036/21 669)、27.2%(6 476/23 778)、26.6%(7 759/29 117)、26.3%(8 549/32 526)，MRCNS的檢出率分別為78.4%(12 761/16 274)、75.4%(10 995/14 586)、65.2%(11 696/17 927)、66.6%(11 903/17 866)、66.7%(11 976/17 948)、68.0%(12 906/18 984)。

表4 2014—2019年CARSS二級醫院細菌主要標本來源構成情況

表5 2014—2019年CARSS不同等級醫院金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表6 2014—2019年CARSS不同等級醫院MRSA對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表7 2014—2019年CARSS不同等級醫院MSSA對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表8 2014—2019年CARSS不同等級醫院凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表9 2014—2019年CARSS不同等級醫院MRCNS對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表10 2014—2019年CARSS不同等級醫院MSCNS對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2014—2019年，全國三級醫院耐氨芐西林糞腸球菌(AMP-R-Efa)檢出率為5.3%～8.4%，全國二級醫院AMP-R-Efa檢出率為8.6%～17.3%，明顯高于三級醫院；三級醫院耐氨芐西林屎腸球菌(AMP-R-Efm)檢出率為85.2%～88.0%，而二級醫院AMP-R-Efm檢出率為74.6%～79.2%，明顯低于三級醫院。糞腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。見表11、12。

表11 2014—2019年CARSS不同等級醫院糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表12 2014—2019年CARSS不同等級醫院屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

全國三級醫院中耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率為1.6%～4.0%，二級醫院中PRSP的檢出率為1.6%～6.0%，略高于三級醫院。6年間，三級醫院中肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率由87.3%上升至95.8%，二級醫院則由87.1%上升至94.4%。三級醫院分離的肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率變化較為平穩，為1.7%～2.8%；二級醫院則由4.7%下降至2.3%。監測中未發現耐萬古霉素的肺炎鏈球菌。見表13。

表13 2014—2019年CARSS不同等級醫院肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.2.2 革蘭陰性菌藥敏情況 2014—2019年，三級醫院分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為18.8%～21.4%，而二級醫院中銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為12.3%～16.3%，低于三級醫院。6年間，三級醫院及二級醫院分離的銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均有小幅下降。見表14。

表14 2014—2019年CARSS不同等級醫院銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2014—2019年，三級醫院分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為55.5%～60.2%、56.9%～60.7%，而二級醫院中，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為38.2%～42.8%、38.5%～46.4%，二級醫院低于三級醫院。6年間，三級醫院及二級醫院分離的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均有所上升。見表15。

表15 2014—2019年CARSS不同等級醫院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表16 2014—2019年CARSS不同等級醫院嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表17 2014—2019年CARSS不同等級醫院洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

6年間，三級醫院分離大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為52.1%～58.8%、51.9%～60.9%；二級醫院中，大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為47.7%～53.7%、46.7%～56.0%；二級醫院略低于三級醫院水平。不同等級醫院中，大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率并無明顯差別，均在2%以下。見表18。6年間，三級醫院分離的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為32.7%～35.2%、33.1%～41.0%；而二級醫院分離的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為22.7%～28.9%、20.8%～32.5%；二級醫院低于三級醫院。三級醫院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)檢出率高于二級醫院，且在三級醫院中呈現上升趨勢，而二級醫院中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率則為3.6%～5.5%。見表19。不同等級醫院中，陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌對多數抗菌藥物的耐藥率無明顯差別，且各年份間變化較小，見表20、21。三級醫院分離志賀菌屬對左氧氟沙星的耐藥率為18.2%～29.9%，而二級醫院分離的志賀菌屬對左氧氟沙星的耐藥率為14.4%～26.7%，見表22。三級醫院分離的沙門菌屬對左氧氟沙星耐藥率從2014年的3.1%上升至2017年的12.3%，2019年為10.4%，而在二級醫院中，2019年則為14.3%，見表23。

表18 2014—2019年CARSS不同等級醫院大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表19 2014—2019年CARSS不同等級醫院肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表20 2014—2019年CARSS不同等級醫院陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表21 2014—2019年CARSS不同等級醫院奇異變形桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表22 2014—2019年CARSS不同等級醫院志賀菌屬對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表23 2014—2019年CARSS不同等級醫院沙門菌屬對抗菌藥物的藥敏結果(%)

三級醫院及二級醫院分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛及阿奇霉素的耐藥率均有所上升，對左氧氟沙星的敏感率均為95%以上。見表24。

表24 2014—2019年CARSS不同等級醫院流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.3 重要耐藥細菌的變遷分析 2014—2019年，全國三級醫院及二級醫院重要耐藥細菌的變遷見圖3、4。

2.3.1 重要耐藥革蘭陽性菌變遷 三級醫院中MRSA的檢出率有所下降(36.2%下降至30.6%)，二級醫院MRSA檢出率也有所下降(33.8%下降至26.3%)。三級醫院中MRCNS的檢出率為76.1%～79.9%，二級醫院MRCNS檢出率為65.2%～78.4%。

三級醫院AMP-R-Efa的檢出率由7.9%下降至5.3%，而二級醫院則出現更為明顯的下降(17.3%下降至8.6%)，但二級醫院AMP-R-Efa的檢出率仍高于三級醫院。三級醫院AMP-R-Efm的檢出率由85.2%上升至88.0%，而二級醫院則出現更為明顯的上升(74.6%上升至79.2%)，但二級醫院AMP-R-Efm的檢出率仍低于三級醫院。不同等級醫院相比，耐萬古霉素糞腸球菌(VAN-R-Efa)的檢出率三級醫院(0.2%～1.4%)低于二級醫院(0.4%～3.6%)。三級醫院耐萬古霉素屎腸球菌(VAN-R-Efm)檢出率由2.7%下降至1.1%，而二級醫院VAN-R-Efm的檢出率由3.6%下降至1.0%。2014—2019年，三級醫院中PRSP檢出率為1.6%～4.0%，二級醫院中PRSP檢出率為1.6%～6.0%。

2.3.2 重要耐藥革蘭陰性菌變遷 不同等級醫院中耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IMP-R-Pae)的檢出率變化不大，但同期比較，三級醫院IMP-R-Pae檢出率均高于二級醫院(18.8%～21.4% VS 12.3%～16.3%)。三級醫院中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌(IMP-R-Aba)的檢出率由55.5%上升至56.6%，二級醫院IMP-R-Aba檢出率由38.2%上升至42.1%，同期比較，三級醫院IMP-R-Aba檢出率均高于二級醫院。三級醫院中，耐頭孢噻肟大腸埃希菌(CTX-R-Eco)的檢出率由60.7%下降至51.9%，而二級醫院中CTX-R-Eco的檢出率由55.2%下降至46.7%。且同期比較，三級醫院CTX-R-Eco檢出率均高于二級醫院。不同等級醫院中，耐亞胺培南大腸埃希菌(IMP-R-Eco)的檢出率變化不大，均低于2%，且同期比較沒有差別。三級醫院中，耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌(CTX-R-Kpn)的檢出率由39.3%下降至33.1%，而二級醫院中CTX-R-Kpn的檢出率由29.7%下降至21.8%。且同期比較，三級醫院CTX-R-Kpn檢出率均高于二級醫院。三級醫院中，耐亞胺培南肺炎克雷伯菌(IMP-R-Kpn)的檢出率由2014年的4.9%上升至2019年的11.1%，而二級醫院中IMP-R-Kpn的檢出率由2014年的3.6%上升至2019年的5.3%。且同期比較，三級醫院IMP-R-Kpn檢出率均高于二級醫院。

圖3 不同等級醫院特殊耐藥革蘭陽性菌檢出率變化趨勢

圖4 不同等級醫院特殊耐藥革蘭陰性菌檢出率變化趨勢

3 討論

國家衛生健康委 “抗菌藥物臨床應用監測網”和“細菌耐藥監測網”(以下簡稱“兩網”)建立多年來，為政府及時掌握全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，研究制定相關抗菌藥物臨床應用管理政策提供了科學依據[1]。

本文針對CARSS 2014—2019年全國不同等級醫院細菌耐藥監測結果進行分析[2-7]，重點比較三級醫院及二級醫院在分離菌株數、比例及耐藥性上的差別，為不同等級醫院臨床經驗性用藥、感染防控措施等方面提供依據。參與單位數量顯示，三級醫院明顯多于二級醫院，提示我國應加強二級醫院耐藥監測網建設，包括臨床微生物檢驗水平的提高，較為樂觀的是參與單位中二級醫院數量正在逐年增加。

全國三級醫院中分離革蘭陽性菌排名前五位依次為：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌和屎腸球菌。全國二級醫院中分離革蘭陽性菌排名前五位依次為：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。二級醫院中肺炎鏈球菌排名至第三位，高于其在三級醫院中的分離比例。革蘭陰性菌方面，2014—2019年，全國三級醫院及二級醫院革蘭陰性菌檢出率前五位依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。但二級醫院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離比例低于三級醫院。目前已發表的耐藥監測文獻中，較少有來自二級醫院的數據，本報告填補了國內二級醫院細菌耐藥監測數據的欠缺。

本報告顯示，三級、二級醫院中MRSA和MRCNS的檢出率均有所下降。VAN-R-Efa在三級醫院的檢出率明顯低于二級醫院，VAN-R-Efm在三級醫院及二級醫院中的檢出率存在下降趨勢。總之，不同等級醫院中，革蘭陽性菌的耐藥性在2014—2019年中較為穩定，個別存在耐藥性下降趨勢。

革蘭陰性桿菌耐藥性在不同等級醫院中呈現出較大差異，且耐藥性有所增加。如不同等級醫院中IMP-R-Pae的檢出率變化不大，但同期比較，三級醫院IMP-R-Pae檢出率均高于二級醫院。三級醫院及二級醫院中IMP-R-Aba的檢出率逐年上升，且同期比較，三級醫院IMP-R-Aba檢出率均高于二級醫院。三級醫院及二級醫院中，CTX-R-Eco的檢出率逐漸下降，但同期比較，三級醫院CTX-R-Eco檢出率均高于二級醫院。不同等級醫院中，IMP-R-Eco的檢出率變化不大，均低于2%，且同期比較無差異。三級醫院中，IMP-R-Kpn的檢出率在不同等級醫院中都呈現了明顯的上升，與國內之前的多篇報道一致[8]。且同期比較，三級醫院IMP-R-Kpn檢出率均高于二級醫院。耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌的流行給臨床抗感染帶來巨大困難，應加強碳青霉烯類抗生素合理用藥管理及醫院感染控制管理，尤其是在二級醫院中的實施，延緩二級醫院碳青霉烯耐藥菌的流行。值得關注的是CTX-R-Eco的檢出率逐漸下降，限制廣譜頭孢菌素的濫用，能減少腸桿菌目細菌產生ESBLs的比例，進而減少碳青霉烯類抗生素的過度使用。

總之，本報告較為全面的揭示了國內三級醫院與二級醫院之間耐藥監測數據間的差別，為臨床經驗性用藥、感染控制等方面提供了依據。同時，近年來醫療機構積極落實國家關于抗菌藥物臨床合理應用政策、加強醫院感染控制，已經取得初步成果，應當繼續堅定不移的執行耐藥監測工作。