全國細菌耐藥監測網2014—2019年腹腔積液標本細菌耐藥監測報告

全國細菌耐藥監測網

腹腔感染是臨床常見的一種疾病，主要發生在肝硬化腹腔積液患者、腹部外科手術后及腹腔透析患者等，腹腔積液標本細菌培養和藥敏試驗結果對腹腔感染的診療具有重要的臨床意義。近年來，隨著醫療新技術的應用及抗菌藥物的大量使用，臨床感染的病原菌譜不斷變遷，耐藥機制日漸復雜，使臨床抗感染藥物的選擇愈加困難。為了解腹腔積液標本分離病原菌種類及對常用抗菌藥物的耐藥情況，指導臨床早期經驗性合理選用抗菌藥物，對2014—2019年全國腹腔積液標本來源細菌分布及其藥敏結果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 全部監測數據來源于2014—2019年全國細菌耐藥監測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)成員單位，經系統自動審核和人工審核后，不同年度最終納入數據分析的醫院數分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所。2014年1月—2019年9月從腹腔積液標本中分離獲得的菌株，依據保留同一患者相同細菌第一株的原則剔除重復菌株后，納入最終分析。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 各醫院按CARSS統一方案，采用統一材料、方法對臨床腹腔積液標本進行病原菌分離、培養、鑒定，同時進行藥敏試驗，檢測細菌耐藥性。

1.3 分析方法 分離病原菌的耐藥性分析采用患者首次分離株，使用世界衛生組織(WHO)細菌耐藥監測中心推薦的WHONET 2018軟件進行統計分析。

1.4 質量保證與質量控制 所有監測單位均為全國細菌耐藥監測網成員單位，數據均已審核；監測采用統一方法。

2 結果

2.1 菌株分布

2.1.1 總體分布 2014年1月—2019年9月從腹腔積液標本中共分離致病菌244 744株，其中各年度分別為32 574、34 692、38 886、43 463、46 114、49 015株，分離菌株數呈逐年上升趨勢。

2.1.2 主要菌種分布 6年間，腹腔積液標本來源細菌分離數量居前4位的細菌均保持不變，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。2014、2017年分離菌株數排名第五的細菌是銅綠假單胞菌，2015、2016、2018、2019年則為糞腸球菌。腸桿菌目細菌分離數居前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，總分離株數逐年增加，所占比率呈緩慢下降趨勢，由2014年的45.5%下降至2019年42.5%。其中大腸埃希菌所占比率總體下降，由2014年的34.4%下降至2019年的30.4%；陰溝腸桿菌先逐年下降后接著逐年上升，先由2014年的2.6%下降至2016年的2.3%，下降率為11.5%，接著由2016年的2.3%上升至2019年的2.7%，上升率為17.4%；但肺炎克雷伯菌所占比率逐年上升，由2014年的8.6%上升至2019年的9.4%。非發酵菌檢出居前3位的細菌分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，占腹腔積液細菌總數的9%左右，6年內變化不大。見表1。

表1 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源主要細菌分布

2.2 主要分離細菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 革蘭陰性菌

2.2.1.1 腸桿菌目細菌 2014—2019年大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為22.2%～26.8%、53.4%～63.5%、0.9%～1.5%、44.1%～48.5%、1.9%～3.6%，其中對頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率呈逐年下降，對亞胺培南的耐藥率2014—2016年呈逐年上升趨勢，2016—2019年始終維持在1.5%。總體來看，腹腔積液來源大腸埃希菌對第四代頭孢菌素耐藥率較低，對第二、三代頭孢菌素菌有較高耐藥率，其中對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率均大于50%，對頭孢哌酮/舒巴坦復合制劑的耐藥率較低(5.5%～7.6%)。此外，大腸埃希菌對亞胺培南的總體耐藥率雖較低，但耐藥率呈逐年上升趨勢。見表2。

2014—2019年肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為21.8%～28.3%、32.8%～43.9%、7.8%～12.6%、17.5%～21.9%、7.5%～9.8%。其中，對頭孢噻肟的耐藥率先呈現逐年下降趨勢后又呈現逐年上升的趨勢，由2014年的43.9%下降至2017年的32.8%，接著由2017年的32.8%上升至2019年的36.6%，表現較高的耐藥率。2014—2016三年間，腹腔積液標本來源肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星耐藥率逐年上升，2017年耐藥率較2016年下降，2017—2019年3年間耐藥率又逐年上升。2014—2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率存在逐年上升趨勢，其中美羅培南的耐藥率高于亞胺培南。見表3。

表2 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表3 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2014—2019年腹腔積液標本來源陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星的平均耐藥率分別為32.7%～41.6%、34.8%～53.8%、3.9%～6.1%、8.6%～13.0%、1.5%～4.1%。陰溝腸桿菌對第三代頭孢菌素有較高的耐藥率(均在30%以上)，對頭孢哌酮/舒巴坦復合制劑耐藥率為12.0%～17.1%。2014—2016年，陰溝腸桿菌對亞胺培南及阿米卡星的耐藥率逐年上升，2017年相較2016年有所下降,2017—2019年陰溝腸桿菌對亞胺培南的耐藥率再次逐年上升，而對阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢，由2016年的4.1%下降至2019年的1.5%。見表4。

表4 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.2.1.2 非發酵菌 2014—2019年腹腔積液標本來源銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、環丙沙星的耐藥率分別為14.1%～20.5%、11.0%～18.6%、11.4%～15.4%、9.9%～16.6%、2.3%～5.2%、7.6%～13.1%。2016—2019年，銅綠假單胞菌對氨曲南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率逐漸下降。見表5。

2014—2019年腹腔積液標本來源鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、環丙沙星的平均耐藥率分別為56.4%～71.1%、58.0%～71.8%、58.5%～71.0%、39.1%～46.9%、39.5%～54.1%、58.6%～72.3%。在所檢測的抗菌藥物中，鮑曼不動桿菌對米諾環素的耐藥率相對較低，但也達14.4%～28.4%，對其他抗菌藥物呈現普遍耐藥(多數耐藥率在50%以上)，對亞胺培南、美羅培南均呈現高度耐藥。見表6。

嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、氯霉素均有較高耐藥率(為14.2%～49.8%)，對米諾環素耐藥率較低(為0.9%～3.4%)。見表7。

表5 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表6 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表7 2016—2019年CARSS腹腔積液標本來源嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.2.2 革蘭陽性菌

表8 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表9 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源MRSA對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表10 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源MSSA對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表11 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表12 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源MRCNS對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表13 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源MSCNS對抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.2.2.2 腸球菌屬 2014—2019年腹腔積液標本檢出的腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌數量最多，分別為12 486株和17 943株。糞腸球菌對氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為6.0%～17.1%、0.2%～0.6%、0.2%～1.3%，對氨芐西林的耐藥率逐年降低，從17.1%下降至6.9%，對萬古霉素的耐藥率6年內無明顯變化。屎腸球菌對氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為83.1%～85.5%、0.8%～2.3%、0.7%～2.0%，對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均逐年下降，萬古霉素耐藥率從2.3%降至0.8%，替考拉寧耐藥率從2014年的2.0%降至2018年的0.7%。除利奈唑胺、米諾環素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的總體耐藥率低于屎腸球菌。見表14、15。

表14 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

表15 2014—2019年CARSS腹腔積液標本來源屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結果(%)

3 討論

本組監測結果顯示，2014—2019年腹腔積液分離菌中，革蘭陰性菌占明顯優勢，與鄭波等[1]2012年全國腹腔積液標本分離細菌分布結果基本一致，細菌譜排名前5位的病原菌也大致相同，其中銅綠假單胞菌檢出率較2012年有所下降，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌均較2012年有所上升。革蘭陰性菌總體呈現緩慢下降的趨勢，與革蘭陽性菌剛好相反。與楊添尹等[2]的研究結果相比下降的幅度小，但是總體趨勢相符。

腹腔積液來源大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率6年間呈緩慢下降趨勢，與沈繼錄等[3]2005—2014年我國大腸埃希菌耐藥性監測結果相反，出現此結果可能與標本來源不同及全國耐藥菌控制有效相關。大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率呈逐年緩慢上升趨勢，但敏感率仍大于95%，提示該類藥物仍可以作為治療由產ESBLs菌株所致重癥感染時的首選經驗藥物之一。2014—2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年上升，總體平均達10.5%左右，且由于碳青霉烯類抗生素的濫用，總體耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌的檢出率已逐年升高[4]，高于美國分離菌株[5]，其對碳青霉烯類抗生素耐藥的最主要的機制是產生碳青霉烯酶[6-7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星的平均耐藥率分別為46.0%、20.1%，高于美國(耐藥率分別為29.0%和15.0%)；陰溝腸桿菌對左氧氟沙星的耐藥率為9.8%，亦高于美國2.0%的耐藥率[8]。腹腔積液來源的非發酵菌中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率較高，達11.0%～20.5%。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物呈現普遍耐藥，達50%以上，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為63.8%、64.6%，與張凌云等[9]報道的2012年中國非發酵革蘭陰性桿菌耐藥監測結果相似，應重點關注。

腹腔積液來源的葡萄球菌屬中MRSA檢出率逐年下降，從2014年的41.1%下降至2019年的30.5%。未發現對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌株。MRSA對β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA。6年內， MRCNS檢出率在69.5%～74.7%，變化不大。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌檢出率最高，共占腹腔積液分離病原菌的12.5%左右。糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率6年內無明顯變化(為0.2%～0.6%)。除利奈唑胺、米諾環素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的總體耐藥率均低于屎腸球菌，此結果與朱任媛等[10]2012年中國無菌體液中分離的細菌耐藥性監測結果相似。

綜上所述,我國腹腔積液來源細菌分布廣泛，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性桿菌為主，檢出率逐年上升。腹腔積液來源菌株耐藥現象較為普遍，但近6年細菌耐藥增長趨勢較為穩定,個別菌株對特定抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降趨勢。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等仍需重點監測。對于腹腔感染患者應盡早進行腹腔積液細菌分離培養鑒定及藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。