集束化管理在兒童多重耐藥大腸埃希菌感染防控中的應用

邱小梅，陳 昂，謝廣清，劉 莉，趙 芳，鄒劍成

(中山市博愛醫院醫院感染管理科，廣東 中山 528400)

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥形勢越來越嚴峻，對患者的預后造成嚴重影響[1-2]，也給醫院感染管理帶來較大壓力。因兒童免疫系統未完全發育，機體免疫功能低下，在細菌性感染及應用抗菌藥物治療過程中，均可出現多重耐藥菌感染，對兒童的生命安全造成嚴重威脅[3-4]。為有效預防與控制兒童多重耐藥大腸埃希菌感染，本研究收集某院2016年6月—2019年9月收治的感染患者臨床資料，分析多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素，并對集束化管理措施的應用效果進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以某院2016年6月1日—2019年9月30日收治的感染患者為研究對象。2016年6月1日—2017年12月31日為觀察組，2018年1月1日—2019年9月30日為集束化管理組。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)所有患者行病原學檢查明確診斷細菌感染[4]；(2)年齡為0～14歲；(3)具有完整的臨床資料；(4)監護人簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)存在先天性疾病、免疫系統疾病者；(2)除多重耐藥大腸埃希菌外，存在其他多重耐藥菌感染者；(3)臨床資料不完整者。

1.3 調查內容 調查患者手衛生依從性，并分析其是否發生大腸埃希菌感染，依據衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》進行判斷，比較觀察組與集束化管理組多重耐藥大腸埃希菌感染情況。

1.4 預防控制措施

1.4.1 觀察組 以《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[5]為依據制定并實施防控措施。首先由責任護士及兼職感控員查閱患者的臨床資料及住院病歷；隨后對患者進行接觸隔離，內容包括單間隔離或床旁隔離、患者接觸相關物品消毒、護理人員手衛生消毒等；此外，主治醫生需根據患者送檢培養的藥敏結果調整患者抗菌藥物治療方案。

1.4.2 集束化管理組 在《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[5]的基礎上采取行政協助與集束化護理干預相結合的方法。

1.4.2.1 行政協助 (1)醫院感染管理科建立護士長微信群，每日發布多重耐藥菌藥敏報告，護士長通知主管醫生，主管醫生根據臨床癥狀判斷是致病菌、定植菌還是污染菌，致病菌和定植菌需在24 h內開具隔離醫囑，責任護士在收到醫囑后4 h內執行，污染菌需在病程記錄里說明與臨床癥狀不相符。醫院感染管理科專職人員48 h內追蹤電子病歷隔離醫囑開具情況，不定期到病房督查隔離醫囑執行情況，對落實不到位的科室，上報醫務處扣除當月一定比例的績效獎金。(2)為提高手衛生依從性，速干手消毒劑費用由醫院感染管理科支付。護士長每日進行手衛生依從性調查，上報醫院感染管理科，醫院感染管理科不定期由輪科醫生進行手衛生依從性暗訪調查，在手術室、重癥監護病房(ICU)、感染病區等重點科室安裝監控，工作時間不定時查看手衛生執行情況，對依從性差的科室限期整改。

1.4.2.2 集束化護理干預 包括干預方案培訓，加強消毒隔離措施，嚴格遵守無菌操作原則，加強抗菌藥物應用管理及耐藥菌監測，重點環節監測及家屬管理指導。(1)干預方案培訓。科室組成由科室主任、護士長、醫療組長、護理組長、主治醫生及責任護士組成的多重耐藥菌感染管理小組，對多重耐藥大腸埃希菌感染相關知識及防控知識進行培訓，重點分析集束化管理前多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素，將存在這些危險因素的患者作為重點管理對象。(2)加強消毒隔離措施。在發現多重耐藥大腸埃希菌感染患者后，立即給予單間病房或同種同源隔離，并將藍色“接觸隔離”標識懸掛在患者床頭。每日早、中、晚3次應用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑拖地，并對床單元進行擦拭，患者產生的生活垃圾按醫療廢物進行管理。患者更換的床單、被服使用雙層黃色塑料袋包扎嚴實，貼上多重耐藥菌感染標識，直接送洗衣房，先采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑浸泡30 min，再按流程洗滌。患者出院后對病房進行終末消毒，先用紫外線照射30 min，再用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑噴灑物體表面和地面，作用30 min后再清水擦拭。(3)嚴格遵守無菌操作原則。在對患者進行各項操作過程中，均嚴格執行無菌操作。(4)加強抗菌藥物應用管理及耐藥菌監測。醫生根據患者臨床癥狀及藥敏結果，遵循抗菌藥物使用原則，合理制定抗菌藥物使用方案。(5)重點環節監測。針對手衛生、氣管插管、留置導管(導尿管、中心靜脈置管等)患者進行重點監測及管理。(6)家屬管理指導。指導多重耐藥大腸埃希菌感染患者的家屬進行消毒隔離措施，接觸患者前后消毒，做好手衛生，不串病房，不在病區走廊嬉鬧玩耍等，防止因家屬所致的細菌傳播；此外，加強兒童患者手衛生依從性。

2 結果

2.1 一般資料 2016年6月1日—2019年9月30日共收治671例0～14歲感染患者。2016年6月1日—2017年12月31日收治的343例患者為觀察組，其中男性171例，女性172例；年齡0.5～14歲，平均(8.15±3.69)歲；呼吸道感染179例，非呼吸道感染164例。2018年1月1日—2019年9月30日收治的328例患者為集束化管理組，其中男性159例，女性169例；年齡0.4～14歲，平均(7.98±3.28)歲；呼吸道感染183例，非呼吸道感染145例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

2.2 觀察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染危險因素

2.2.1 單因素分析 343例觀察組中有70例多重耐藥大腸埃希菌感染患者，273例其他感染患者，單因素分析結果表明，非ICU住院時間≥14 d、ICU住院時間≥7 d、呼吸道感染、機械通氣、機械通氣≥7 d、聯合應用抗菌藥物、抗菌藥物使用時間≥14 d均為觀察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素(均P<0.05)。見表1。

表1 觀察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染單因素分析

續表1 (Table 1， Continued)

2.2.2 多因素分析 以是否發生多重耐藥大腸埃希菌感染為因變量，參考吳振強等[6]的研究將單因素分析中P<0.2的變量(即非ICU住院時間、ICU住院時間、感染部位、機械通氣、機械通氣時間、中心靜脈置管、中心靜脈置管時間、聯合應用抗菌藥物、抗菌藥物使用時間及手術)作為自變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，非ICU住院時間≥14 d、ICU住院時間≥7 d、呼吸道感染、機械通氣、機械通氣時間≥7 d、聯合應用抗菌藥物及抗菌藥物使用時間≥14 d均為觀察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 觀察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染多因素分析

2.3 兩組患者手衛生及多重耐藥大腸埃希菌感染發生情況 集束化管理組患者手衛生依從率(95.99%)高于觀察組(94.39%)，差異有統計學意義(P<0.001)。集束化管理組多重耐藥大腸埃希菌感染在感染病例中所占比率(14.02%)低于觀察組(20.41%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者相關住院臨床資料 集束化管理組患者機械通氣時間、中心靜脈置管時間、抗菌藥物使用時間、住院時間及住院費用均低于觀察組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表3 集束化管理前后患者手衛生及多重耐藥大腸埃希菌感染情況

表4 集束化管理前后患者住院情況分析

3 討論

多重耐藥菌為臨床對3類及以上抗菌藥物同時耐藥的病原菌，此類耐藥菌的出現，不僅導致多種抗菌藥物治療無效，同時也可對患者的免疫系統造成一定的影響，嚴重者可導致患者發生感染性休克等并發癥，對患者的預后造成嚴重影響[7]。研究[8]發現，除老年患者中多重耐藥菌感染發生率較高之外，在兒童群體中，多重耐藥菌感染的發生率也顯著升高，不僅可對兒童的生長發育產生嚴重影響，同時也可對患者的生命安全造成危險，為影響預后的重要因素。本研究分析導致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素，以及集束化管理措施應用于防治多重耐藥大腸埃希菌感染的效果，以期為臨床感染防控提供參考。

本研究對導致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素進行分析，結果顯示：非ICU住院時間≥14 d、ICU住院時間≥7 d、呼吸道感染、機械通氣、機械通氣≥7 d、聯合應用抗菌藥物、抗菌藥物使用時間≥14 d均為多重耐大腸埃希菌感染的危險因素。研究[9-10]顯示，ICU為導致患者出現多重耐藥菌感染的主要危險因素，而本研究結果顯示，不僅ICU住院時間≥7 d是導致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的獨立危險因素，而且非ICU住院時間≥14 d同樣為導致患者發生多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素，可能與患者非ICU住院時間及入住ICU時間過長后，患者接觸致病菌的概率顯著升高，增加了患者感染的發生率。侵入性操作為導致多重耐藥大腸埃希菌感染的重要危險因素[11-12]，本研究顯示，機械通氣及機械通氣≥7 d是導致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險因素，可能與患者接受機械通氣后口、鼻等器官對呼吸道保護屏障消失有關。此外，研究[13-14]顯示，多種抗菌藥物聯合應用及長期應用抗菌藥物均為導致多重耐藥菌感染的危險因素，而本研究結果也證實抗菌藥物應用情況是多重耐藥大腸埃希菌感染的影響因素。長期廣泛應用抗菌藥物，可導致細菌耐藥性不斷發生進化，使得患者感染菌的耐藥性從低度耐藥逐步向中度、高度耐藥轉化。與此同時，本研究發現呼吸道感染同樣為導致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的重要危險因素，其可能與呼吸道感染的傳播途徑為飛沫傳播，易于感染所致。因此，在兒童感染患者的管理過程中，應重視對可導致多重耐藥大腸埃希菌感染危險因素的控制，并對患者進行嚴密管理，以降低其感染發生率；隨后，本研究進一步對集束化管理措施在兒童多重耐藥大腸埃希菌感染防治中的應用價值進行分析，結果顯示，在應用集束化管理后，患者的手衛生依從率高于觀察組，而多重耐藥大腸埃希菌感染在感染病例中所占比率低于觀察組，且集束化管理組患者機械通氣時間、中心靜脈置管時間、抗菌藥物使用時間、住院時間及住院費用均低于觀察組。

集束化管理為近年來所出現的新型綜合護理干預管理，可有效防治多種感染的發生[15-17]。而本研究所應用的集束化管理措施，包括干預方案培訓、加強護理操作、嚴格隔離措施、嚴格無菌操作、嚴格消毒措施、加強抗菌藥物應用管理、加強耐藥菌監測、重點環節監測及家屬管理指導等多種干預措施。通過干預方案培訓的實施，初步建立了對多重耐藥大腸埃希菌感染的干預預案；隨后通過加強護理操作、嚴格隔離措施、嚴格無菌操作、嚴格消毒措施、加強抗菌藥物應用管理及耐藥菌監測的應用，可有效的切斷感染途徑，并降低易感人群接觸致病菌的機會，達到防止多重耐藥大腸埃希菌感染發生的目的。此外，集束化管理中同樣也加強了重點環節監測及家屬管理指導，可進一步防治多重耐藥大腸埃希菌感染的發生。

綜上所述，本研究首次將集束化管理應用于兒童患者群體中，在0～14歲兒童患者中，多重耐藥大腸埃希菌感染可受到多種因素影響，應用集束化管理措施可有效減少兒童患者多重耐藥大腸埃希菌感染的發生。但因本研究的隨訪時間較短，尚無法對患者的長期預后進行評價，可進一步研究。