嬰幼兒超選擇性眼動脈灌注化療圍術期護理管理

劉婷，張兆芳，郭磊，孫佳麗，劉寶燕

視網膜母細胞瘤(Retinoblastoma，RB)是嬰幼兒常見的眼內原發惡性腫瘤，發病率為1/(18 000～20 000)[1]。視網膜母細胞瘤可嚴重危害患兒視力，約占兒童致盲原因的5%。若治療不及時，腫瘤可發生顱內和全身轉移，最終威脅患兒生命；若積極治療，5年生存率可達87%～99%[2]。其治療方式由早期的眼球摘除為主逐漸轉變為化學減容為主的個體化綜合治療。其中，超選擇性眼動脈灌注化療(Intra-Arterial Chemotherapy，IAC)是使用微導管將化學藥物精準灌注入眼動脈，通過局部高濃度藥物作用達到抗腫瘤目的。此項技術對于晚期、復發或者靜脈化療無效的視網膜母細胞瘤患兒療效顯著[3]。但由于嬰幼兒各器官發育尚未完善,心智和認知能力均處于不成熟階段，對化療藥耐受性差[4]，存在圍術期體溫不穩定、局部和全身潛在并發癥多等問題[5]。手術方案實施、化療藥選擇、并發癥治療、眼底檢查、影像學評估等涉及多學科合作，圍術期護理牽涉多個專業，目前缺乏統一、高效的管理方案，從而影響護理質量、治療效果和預后。本研究制訂IAC圍術期綜合護理管理方案，用于127例患兒，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7～11月我院介入醫學科收治的107例行IAC的視網膜母細胞瘤患兒為對照組，2019年2～6月收治的127例患兒為觀察組。納入標準：①依照國際眼內視網膜母細胞瘤分級標準[6]診斷為D或E期，單眼；②年齡28 d至36個月；③需行IAC；④家長能正常溝通，知情且同意參與本研究。排除標準：①合并其他心腦血管等重大疾病；②已發生視神經侵犯、顱內或全身轉移。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組按常規流程由介入科醫生制定手術方案，術前禁飲食6 h，圍術期實施常規護理干預，出院7 d后電話隨訪1次。觀察組采用嬰幼兒IAC圍術期護理管理方案，具體如下。

1.2.1成立IAC圍術期綜合管理小組制定IAC護理管理方案 包括介入科醫生2名，眼科醫生1名，影像科醫生1名，麻醉科醫生1名，介入手術室護士1名，介入科護士1名，眼科護士長1名，介入醫學科護士長1名；其中博士2名，碩士3名，本科4名。管理小組檢索并學習2008年11月至2018年11月發表的相關中英文文獻，同時結合《兒科介入放射學》《介入治療護理學》《眼內腫瘤圖譜與教程》等教材和臨床實踐經驗，形成IAC圍術期綜合護理管理方案。

1.2.2醫護聯合培訓 方案實施前1個月管理小組每周二、周五18:00～20:00對介入科醫護人員進行醫護聯合理論培訓，共12學時。眼科醫生介紹眼科專業相關評估和治療原則，麻醉醫生講解術前麻醉評估及術中麻醉配合的注意事項，介入科醫生介紹介入手術的相關知識、操作流程和配合注意事項，影像科醫生講解視網膜母細胞瘤的影像學評估方法，介入科護士長介紹圍術期護理干預措施和整體方案的合作流程及工作分配、注意事項。同時成立專項培訓微信群，授課老師和參培人員加入，培訓課件和參考文獻發至微信群，方便隨時復習、查閱，對授課中存在的問題，在微信中隨時提問，共同討論。第4周由組長采用書面方式考核參與圍術期工作的所有醫護人員相關操作流程和理論知識，并全部達標。

1.2.3實施IAC圍術期護理管理方案

1.2.3.1多學科聯合評估制訂手術方案 介入科醫生通過MRI和彩色多普勒檢查進行影像學評估，了解腫瘤浸潤程度及是否全身轉移等。眼科醫生采用雙目間接檢眼鏡或數字化廣域眼底成像系統檢查眼底情況，評估腫瘤大小、顏色、鈣化程度、表面視網膜血管擴張、出血情況等。責任護士通過焦慮自評量表(SAS)評估家長的心理狀況，術前有焦慮情緒的家長(SAS≥50分)由兼職心理咨詢師實施針對性的心理干預，幫助其正確認識腫瘤，提供情感支持，保證手術順利進行。根據各項檢查和測評結果綜合評估病情，責任護士參與術前討論，共同制訂手術方案，準確掌握圍術期的關注要點，化療藥和術后用藥種類，術中動脈灌注壓力、速度、時間等。

1.2.3.2兒童個性化禁食禁飲流程 麻醉醫生術前對患兒年齡、體質量、病情進行評估，在保證全身麻醉安全的前提下，結合不同年齡段兒童的消化吸收特點合理禁食禁飲，2～3歲患兒術前6 h給予易消化的面條、魚、青菜、牛奶、米粥等后禁食，1～2歲患兒術前4 h給予配方奶粉、糊狀面條、雞蛋羹等食物后禁食，1歲以下患兒術前4 h給予母乳后禁食。經麻醉醫生評估未合并其他特殊疾病的各年齡段患兒術前2 h均遵醫囑給予10%葡萄糖50～200 mL口服后禁飲。

1.2.3.3綜合護理干預兒童術前焦慮 巡回護士術前訪視時，向家長了解患兒平時的興趣愛好，如喜歡的玩具、動畫片、游戲或圖書并做好記錄。術前30～40 min患兒在1名家長陪同下進入改良麻醉誘導間。房間墻面貼卡通貼紙，擺放玩具架、圖書角和平板電腦，年齡較大的患兒可以使用平板電腦觀看喜愛的節目。與家長分離前，麻醉醫生給予適量的鎮靜劑，用轉運車將患兒轉運至手術間。

1.2.3.4圍術期體溫管理 除常規使用蓋被遮蓋患兒非手術區域外，還對消毒液、對比劑、生理鹽水沖洗液和術中補液進行加溫，液體溫度保持在37～38℃；術中和術后復蘇時使用充氣式保溫毯，使用前至少預加熱15 min，利用空氣對流加溫，預防圍術期低體溫。

1.2.3.5預防眼部并發癥 患兒全麻后眼瞼不能完全閉合，眼球暴露在空氣中，易發生眼部干燥不適，麻醉后，巡回護士在患兒結膜囊內涂抹氧氟沙星眼膏，使眼球保持濕潤。另外，醫生實施股動脈穿刺時和灌注化療藥物前兩個時段，巡回護士均給予鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻和1%去氧腎上腺素注射液濕敷術側眼瞼及前額，收縮皮膚黏膜分支血管，減少灌注化療藥對局部的刺激。責任護士于術后1 h開始按醫囑給予復方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液順序滴患眼，每晚夜間臨睡前給予氧氟沙星眼膏涂患眼，預防角膜干燥；術后連續使用5～7 d。責任護士使用自行設計的彩頁宣教單為家長指導和示范滴眼方法。

1.2.3.6微信隨訪 患兒出院時，邀請照顧者加入隨訪微信群，同時責任護士將患兒信息根據時間分類整理進行詳細登記。每日責任護士在微信群及時解答照顧者在日常護理中的難題和疑問。對于治療方案的相關問題，咨詢專科醫生后，24 h內給予解答。

1.2.4實施方案的質量督導 在方案實施過程中，由介入科護士長和1位高年資醫生每周對方案實施質量進行評價。24 h內在微信工作群反饋存在的問題，并進一步督導質量持續改進。

1.3評價方法 ①入手術間前的焦慮水平。固定1～2名巡回護士采用改良耶魯術前焦慮評分[7]測量患兒入手術間前的焦慮評分。②圍術期體溫。設計專用表格，由巡回護士和麻醉復蘇間護士記錄患兒入手術室時(T1)、手術開始后10 min(T2)及30 min(T3)、轉入復蘇間時(T4)、復蘇10 min(T5)及30 min(T6)的體溫。③圍術期各種類并發癥發生率。科室制訂圍術期并發癥統計表，由巡回護士和責任護士根據醫生手術記錄和病程記錄每日總結、填寫直至患兒術后3 d出院。④患兒家長滿意度。自行設計調查問卷于患兒出院當天調查，包括人院宣教、環境介紹、飲食指導、用藥指導、檢查注意事項、護理人員服務態度、操作技術、操作核對方式、患兒衛生處置、出院宣教10個項目，從“不滿意”到“滿意”依次賦0～3分，總分25～30分為滿意，15～24分為較滿意，5～14分為基本滿意，<5分為不滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗及重復測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前焦慮評分比較 對照組和觀察組入手術間前的改良耶魯術前焦慮評分分別為(56.76±3.46)、(32.42±3.83)分，兩組比較，t=50.593，P=0.000。

2.2兩組圍術期不同時刻體溫比較 見表2。

2.3兩組圍術期各類并發癥發生率比較 見表3。

表2 兩組圍手術期不同時刻體溫比較

表3 兩組圍術期各類并發癥發生率比較 例(%)

2.4兩組照顧者滿意度比較 見表4。

表4 兩組照顧者滿意度比較 例

3 討論

3.1實施IAC圍術期綜合護理管理可有效降低患兒術前焦慮 視網膜母細胞瘤多發生于3歲以內的嬰幼兒[8]，患兒心智和認知能力均不成熟，對手術室陌生環境存在排斥心理，術前易產生恐懼、焦慮、緊張等情緒，進而造成強烈應激、延長術后恢復時間、增加麻醉蘇醒期躁動等[9]。本研究顯示，觀察組入手術間前的焦慮評分顯著低于對照組(P<0.01)，表明實施IAC圍術期綜合護理管理方案可有效降低患兒術前焦慮。可能因為觀察組在多學科合作下評估患兒性格、喜好、基礎疾病、麻醉風險后，實施個性化綜合護理干預，減少手術等待時患兒的恐懼，避免患兒與父母分離時的焦慮。這與其他兒童圍手術期焦慮相關研究結果一致[10]。

3.2實施IAC圍術期綜合護理管理可有效提高圍術期體溫 全身麻醉能降低人體30%的正常代謝率，由于兒童特殊的解剖學及生理學特點，術后低體溫發生率高達50%～90%[11]，麻醉時間>2 h的患兒發生率明顯增高[12]。低體溫患兒常伴有皮膚花斑、哭鬧和煩躁不安等表現，控制不佳的術后低體溫會引發嚴重的呼吸抑制等并發癥[11]。介入手術不同于傳統外科手術，術中使用的大型數字減影血管成像系統(DSA)在運行中要求空調設定在18～22℃，兒童術中保暖的措施至關重要。表2顯示，圍術期體溫的時間效應、組間效應及交互效應差異有統計學意義(均P<0.01)，表明實施IAC圍術期綜合護理管理可有效避免患兒圍術期低體溫發生。分析原因，術中使用的充氣式保溫毯一方面能提高患兒皮膚溫度，減少體內熱量向外周轉移；另一方面可防止體表熱量向環境擴散。另外，對對比劑、生理鹽水沖洗液和術中補液進行加溫，液體直接通過動脈和靜脈進入循環系統，能有效維持患兒術中的核心體溫，使體表與內部的溫度梯度減小[12]。

3.3實施IAC圍術期綜合護理管理可提升照顧者滿意度 本研究顯示，觀察組照顧者滿意度顯著優于對照組(P<0.01)，表明實施IAC圍術期綜合護理管理方案有利于提升照顧者的滿意度。分析原因，首先多學科醫護聯合管理模式，從對病情的精準評估、麻醉前的興趣誘導、分離時的安全鎮靜到圍術期健康宣教及并發癥相關護理，組成一套無縫隙的管理流程，注重對患兒及照顧者的人文關懷和就醫感受，不斷提升服務質量。出院隨訪雖然由責任護士承擔，但隨訪和宣教內容由多學科專業團隊聯合提供，保證了知識的專業性、正確性。微信隨訪的應用不但能幫助護士對照顧者進行健康教育、督導復診、隨訪并發癥情況、在線答疑等，還能第一時間發現其不良情緒，最大限度滿足照顧者的心理需求，提供心理支持。本方案術前2 h給予10%葡萄糖水能刺激類似于正常膳食的胰島素反應，降低患兒胃腸道不適感，減少患兒術前的煩躁、哭鬧等，能明顯提高照顧者的滿意度。

4 小結

本研究采用多學科協作的模式，將治療和護理緊密結合，根據患兒的年齡特點、性格、疾病分期等制訂個性化的管理方案，實施IAC圍術期綜合護理管理方案，降低了患兒術前焦慮，穩定圍術期體溫，提升照顧者的滿意度。但兩組各類并發癥發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05)，可能與樣本量較小、并發癥發生率較低有關。未來可在此基礎上不斷完善方案，開展多中心、大樣本研究，探討遠期隨訪結果。