婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術標準化護理配合及管理

陳紅，黎湘艷，李巖

近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹壁無瘢痕技術成為新的研究熱點，腹腔鏡技術已成為婦科腫瘤手術發展的重要方向之一。然而，腹腔鏡手術的特點是器械多而雜、管道線路多、儀器設備多，如果人員站位和儀器擺放位置不合理等可造成術中不便，手術體位安置及手術配合技能對手術的成功也起重要作用[1]。標準化管理是以系統論、信息論和控制等現代化管理科學的基礎理論為指導，以標準化原理為基礎，將標準化貫穿于護理工作的全過程，以提高個人素質和效能，提高工作質量、效率為目的的現代化管理方法[2]。為了更好地提高手術療效，確保婦科腫瘤患者的手術安全，規范護理工作，我院對婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術實施標準化護理管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：確診為婦科惡性腫瘤，行腹腔鏡手術治療；知情同意且自愿參與本研究。排除急診手術并剔除腹腔鏡手術中途轉開腹。將2018年1～5月的63例作為對照組，2018年6～10月的57例作為觀察組。對照組年齡39～53(49.15±3.22)歲;其中宮頸癌16例(Ⅰ期6例、Ⅱ期10例)，子宮內膜癌28例(Ⅰ期10例、Ⅱ期18例)，卵巢癌19例(Ⅱ期1例、Ⅲ期12例、Ⅳ期6例)。觀察組年齡38～52(48.95±3.31)歲；其中宮頸癌15例(Ⅰ期4例、Ⅱ期11例)，子宮內膜癌24例(Ⅰ期11例、Ⅱ期13例)，卵巢癌18例(Ⅱ期2例、Ⅲ期12例、Ⅳ期4例)。兩組年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術配合方法

我院婦科腫瘤專科手術間共4間，巡回護士常規配備6人，均為N3級護士；器械護士常規配備8人，均為N2級護士。對照組采用常規手術配合方法：手術室護士按手術室護理常規進行術前訪視；術前建立靜脈通道、協助麻醉醫生插管、擺放截石位、準備手術器械及敷料；術中觀察患者的生命體征、傳遞手術器械、配合醫生手術；術后還原患者體位、整理患者衣服、轉運患者出手術間。觀察組采用標準化手術配合，具體步驟如下。

1.2.1.1標準化手術配合的制定 ①組建標準化手術配合團隊：邀請婦科腫瘤手術醫生4人、麻醉醫生2人，手術室護士長2人、婦科腫瘤專科組長1人和專科護士6人共15人組成標準化手術配合團隊，對婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的各項內容進行探討，并參考相關指南[3],制訂出包括手術間儀器設備布局、手術人員站位、手術體位安置、手術器械擺臺、手術標準化配合流程、無瘤技術操作等標準化實施內容。②培訓專科組人員：標準化手術配合團隊分析手術配合流程的合理性，完善不合理的步驟或方法，將標準化護理流程和要求制成視頻及手術配合圖譜，由專科組長對參與婦科腫瘤手術配合的專科護士進行循環培訓。③質量控制：成立手術室婦科亞專科質量控制小組，由標準化手術配合團隊的1名護士長、1名婦科腫瘤專科組長、6名專科護士組成，每周定期對標準化配合措施的實施效果進行分析，對實施過程中出現的問題進行持續改進，確保標準化配合技術的可行性。

1.2.1.2手術間儀器設備布局 婦科腫瘤腹腔鏡手術的儀器設備一般分為三大類。①鏡像系統：包括顯示器、成像主機、光纜主機，安置于腔鏡工作車上，由上到下依次擺放，放置在手術床的尾側。②電外科系統：電刀放置于腔鏡工作車的最下層，便于操作；百克鉗、超聲刀等能量外科設備自帶工作臺，放置于手術床的右側。③氣腹系統：氣腹機位于腔鏡工作車第2層，便于腔鏡護士操作，沖洗泵用于術中腹腔沖洗，需與吸引器相接，因此并列放于手術床的右側。

1.2.1.3手術間人員站位 ①婦科腫瘤腹腔鏡手術常規站位：一般主刀醫生位于患者左側，第一助手在主刀醫生對側，器械護士位于主刀醫生左側，負責扶鏡的醫生位于患者頭側，負責舉宮的醫生位于患者會陰部。②二次站位：在卵巢癌的腹腔鏡手術操作中，涉及切除大網膜操作時，需要二次站位，因術野在腹腔內，主刀醫生位于患者會陰部，扶鏡醫生位于主刀醫生左側，器械護士位于主刀醫生右側，手術人員面向患者頭側。

1.2.1.4手術體位安置 根據婦科腫瘤手術不同階段的要求，在傳統截石位安置的基礎上進行改良，將婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的手術體位標準化為三次體位。①初始體位：患者取截石位后，雙上肢用中單固定于身體兩側，妥善固定動靜脈管路及監護儀線路，兩腿之間的夾角為90～120°，截石位腿架與手術臺面傾斜10～15°。初始體位安置完畢根據手術進展，術中適時進行二次體位調節。②二次體位：建立氣腹后，待腹壓升高至0.8 kPa，進行二次體位調節，頭低臀高位15～30°，即頭部降低的同時抬高臀部，與水平成30°角，通過增高的腹內氣量和重力作用，使腸管自動滑向上腹部，利于盆腔手術操作，便于暴露手術野。體位變換時關注患者頭頸部，下頜與胸骨的距離，不能形成銳角，避免上腔靜脈阻塞綜合征的發生。③三次體位：腔鏡操作結束后，將手術床還原成初始體位，逐部調整回水平截石位。卵巢癌手術在三次體位基礎上增加1次體位調節，即術中切除大網膜時，將體位調節為頭高足底的截石位，角度為15～30°，可使腸管自動滑向盆腔，利于手術醫生進行腹腔操作。

1.2.1.5標準化器械擺臺 腹腔鏡手術中，需要用到2個器械臺，分別是腔鏡器械臺和基本器械臺。手術開始前后分別有一次擺臺和二次擺臺。①一次擺臺：腔鏡器械組裝好后，放置于腔鏡器械臺的左側，主要是腔鏡血管鉗、抓鉗、剪刀等器械，清點后在二次擺臺時轉移到基本器械臺的術中操作區，氣腹針、Troca、吸引手柄、持針器等器械，集中放在中間區域器械盒內。基本器械臺上順序擺放清點物品，注意螺絲超聲刀刀頭以及腔鏡器械絕緣層等零件的檢查、清點。②二次擺臺：二次擺臺中，基本器械臺是器械護士的主要操作臺，根據手術進展，將需要使用的器械放在基本器械臺的右側，此區域離手術臺最近，便于器械拿取和傳遞，暫時不用的器械則放在腔鏡器械臺的左側。同時在舉宮器上好后，將會陰區進行中單覆蓋，建立良好的無菌環境。

1.2.1.6手術配合流程的標準化 ①建立氣腹：留置尿管后，建立氣腹壓力1.59 kPa，流量20 L/min。②Troca置入：分別于臍上4～5 cm處、臍緣下左右旁約2 cm處、麥氏點處及左側麥氏點對稱處穿刺Troca。③清掃淋巴結：安置舉宮器；依次清掃腹主動脈旁、髂總、髂外、腹股溝深、髂內及閉孔淋巴結，用取物袋從輔助孔取出淋巴結。④切除子宮：卵巢癌是環形切除子宮、宮旁組織及至少3 cm陰道，縫合陰道殘端，選擇性陰道延長放置T管；卵巢癌與子宮內膜癌均是環形切除子宮，取出標本，縫合殘端。

1.2.1.7無瘤技術應用 無瘤技術的應用最重要的是樹立無瘤技術操作的理念和意識，對護士進行無瘤技術相關理論知識和操作技能的強化培訓，灌輸嚴格的無瘤技術操作理念。①手術臺上進行規范的分區，分為無瘤區和有瘤區，2個區域的物品相對隔離。②備用充足的手術物品，在腫瘤切除后，更換手套、紗布、吸引器、電刀等一次性物品，關腹器械與接觸腫瘤的器械完全分開。③標本留取的無瘤操作：經Troca取出腫瘤標本和淋巴結時，使用一次性無菌取物袋；宮頸癌手術中可使用本院院士發明的“馬氏扎帶”，該裝置材質為硅膠條，一端設有齒，另一端設有與齒相配合的齒孔，可以用來環扎引道，避免宮頸癌細胞散落。④重復使用器械的臺上處理：手術器械作為復用性物品，每次接觸腫瘤后使用無菌純化水浸泡3～5 min，以有效減少器械上留存的腫瘤細胞。

1.2.2評價方法 ①術前準備時間：由指定的同一名護士采用自制的術前準備時間單記錄術前準備時間，計算從手術間巡回護士核對信息開始到手術醫生劃皮前結束，包含完成器械擺臺及物品清點、儀器設備布局及開機連接、協助消毒鋪巾及臺上布線等準備工作的時間；不包含因麻醉或其他原因導致的時間延遲。②手術配合度：由手術室婦科亞專科質量控制小組成員采用自行設計的調查表調查婦科惡性腫瘤手術過程中的配合情況，從手術間布局合理、儀器設備使用方便、手術體位對操作的影響、器械擺臺合理、器械傳遞準確、器械傳遞及時、醫護配合7個維度進行評分，每個維度評分10分，分數越高配合度越好。③滿意度：調查主刀醫生與麻醉醫生的滿意度，分為十分滿意、滿意、不滿意3個等級的評價,十分滿意+滿意表示對本臺手術配合滿意。對照組手術醫生與麻醉醫生參與滿意度調查各63人次，觀察組各57人次。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前準備時間比較 觀察組術前準備時間(32.37±1.30) min，對照組(41.24±1.10) min，兩組比較，t=40.342，P=0.000。

2.2兩組手術配合度評分比較 見表1。

表1 兩組手術配合度評分比較 分，

2.3兩組手術醫生、麻醉醫生對手術配合的滿意率比較 見表2。

表2 兩組手術醫生、麻醉醫生對手術配合的滿意率比較 人次(%)

3 討論

我國婦科腔鏡手術處于高速發展期，腔鏡手術的規模化發展及高清腹腔鏡、3D腹腔鏡、達芬奇機器人手術等多種腔鏡模式并存的現狀，對手術室專科護士提出了更高的要求[4]。在惡性腫瘤的腔鏡手術配合過程中，如果手術配合人員對微創手術潛在風險認識不足[5]，專科成員之間缺乏標準化的操作與溝通模式[6]，巡回護士對儀器設備的放置不合理，器械護士對器械的裝載與使用不了解，對于各種突發情況的應對能力不足等，將嚴重制約腔鏡手術的發展，影響手術的順利進行。因此，迫切需要建立標準化手術配合體系[7]。標準化手術配合是基于建立標準化的工作流程，各項工作環節嚴格把控，操作規范化，最大限度地提升手術室護士的專科配合質量，達到手術配合的規范化、系統化。

本研究通過對婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的整體流程進行全面梳理，從手術間布局、儀器設備擺放、患者體位擺放、手術人員站位、手術器械擺臺、手術操作配合流程、無瘤技術操作等方面制訂一套系統的、標準配合程序，對臨床護士的操作起到良好的指引作用。標準化的人員站位及布局，便于手術醫生操作，減少人員走動，并盡可能降低手術無菌臺面被污染概率。儀器設備合理擺放有利于術者操作的便利性，在術中人員站位發生變化時，方便迅速調整手術間布局。巡回護士根據手術進展自主、規范調整手術體位，既能體現巡回護士對手術重點環節的把控，又能提升患者體位改變時的安全系數，保障手術順利進行。器械護士對手術操作步驟的流程化，使器械護士對手術醫生的習慣更為熟知，變被動配合為主動配合，提高手術效率及配合質量。同時，對婦科腫瘤專科護士進行分層培訓，對巡回護士與器械護士工作職責進行嚴格劃分，做到定崗定責，責任落實到人，提高其在手術配合中的主觀能動性，變被動配合為主動配合。通過實施標準化的配合流程，術前準備時間顯著縮短(P<0.01)，手術間布局合理性、儀器設備使用方便程度、手術體位規范性、醫護配合度等7個方面，觀察組顯著優于對照組(均P<0.01)，說明標準化手術配合提高了手術配合質量，保障了患者安全；同時手術醫生和麻醉醫生的滿意度顯著提升，說明標準化手術配合流程得到醫護人員的認可。

4 小結

婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的標準化手術配合，增強了巡回護士與器械護士的主動配合意識，有效縮短了術前準備時間；規范了手術間儀器設備的布局與連接方式；通過擺放科學的手術體位，實施無縫式的醫護配合模式，提升了手術配合質量，保障了患者安全，提高了醫生滿意度。