胸中段食管癌應用適形調強放療與三維適形放療的劑量學對比

楊亮 吳金宇 鞠再雙

食管癌屬于消化道中的一種常見腫瘤,臨床表現為進行性的咽下困難,最初癥狀是難以咽下正常食物,然后是半流質類的食物也難以下咽,最后連唾液與水都無法下咽［1］。在食管癌的常規放射治療中,通常會給予靶區較高的劑量以達到治療效果,然而靶區周圍的正常組織無法耐受,以至于損傷正常器官［2］。本文將對胸中段食管癌應用IMRT 與3DCRT 在劑量學方面的差異進行分析,以探討兩者之間的優劣與治療價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2019年12月大連大學附屬中山醫院的56 例胸中段食管癌患者作為研究對象,依據隨機數字表法分為A 組和B 組,每組28 例。A 組：男20 例,女8 例；年齡43～74 歲,平均年齡(59.85±6.56)歲。B 組：男18 例,女10 例；年齡42～75 歲,平均年齡(60.21±6.47)歲。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均雙手抱頭取仰臥體位,并使用負壓袋將體位固定好,擺放好激光燈,并做好參考十字標記點。加強CT 掃描,以螺旋方式掃描,CT 圖像的重建層為3 mm 厚,從頸椎環狀軟骨掃描至膈肌的下緣,掃描層設為5 mm 厚。然后將掃描圖像經過局域網送達到放療的計劃系統中,再由醫生將靶區與正常器官勾畫出來,物理師制訂治療方案。

腫瘤體積(GTV)是通過內鏡與影像學勾畫出來的腫瘤可見體積,GTVnd 為腫大轉移淋巴結,臨床靶區(CTV)指的是在橫斷面GTVnd 與GTV 均上下外放3～5 cm 和前后左右外放0.8 cm,以及包含縱隔淋巴相應的引流區［3］。CTV 上下前后左右再外放0.5 cm 為PTV-C,PTV-G 為GTVnd 與GTV 上下前后左右外放0.5 cm,包括了心臟、肺及脊髓等正常器官。

A 組采用3DCRT 進行治療,每例患者設計6 野3DCRT 計劃：劑量為50 Gy,2 Gy/次,然后對PTV-G進行推量,劑量為10 Gy,2 Gy/次；用水平野或斜野和前后野進行照射,然后不規則使用小權重射野進行調整劑量分布。

B 組采用IMRT 進行治療,每例患者設計5 野IMRT 計劃,進行同步推量,PTV-C 的劑量為50 Gy,1.8 Gy/次,PTV-G 劑量為60 Gy,2.13 Gy/次；在計劃之中,PTV-G 和PTV-C 有梯度不同的劑量,通過5 野(0、40、160、200、320°)進行動態調強,選擇sliding windows 方式進行投照。

1.3 觀察指標 對比兩組靶區劑量、CI、HI 和正常器官的受量。使用劑量體積直方圖(DVH)評估正常器官的受量和靶區劑量。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靶區劑量、CI、HI 等指標對比 在PTV-C劑量為50 Gy 梯度時,B 組靶區劑量D98%、D95%明顯高于A 組,治療區BodyV95%、V95%明顯高于A 組,CI 明顯低于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組HI對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組正常器官的受量對比 B 組肺的V5、V10、V20和MLD 均明顯低于A 組,V30明顯高于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05),總體來說,B 組肺的受量更低。B 組心臟與脊髓的V30明顯低于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組心臟與脊髓的V40對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2,表3。

表1 兩組PTV-C 靶區劑量、CI、HI 比較(±s)

表1 兩組PTV-C 靶區劑量、CI、HI 比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05

表2 兩組肺的受量比較(±s)

表2 兩組肺的受量比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05

表3 兩組心臟與脊髓的受量比較(±s)

表3 兩組心臟與脊髓的受量比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05

3 討論

每年全世界有30 萬人左右因食管癌而死,尤其是我國屬于食管癌的高發國家,平均每年有15 萬人左右死于該病。食管癌多發于40 歲以上的人群,并且男性多于女性。臨床多為手術放療與手術治療,對于不可手術的患者來說,放療是其主要的治療手段［4］。

近年來,IMRT 應用越來越多,基于其更良好的適形性和保護正常器官的優勢,逐漸成為醫院的研究熱點。目前,治療胸中段食管癌通常選擇3DCRT,放療靶區范圍比較大,包括了食管病灶和縱隔淋巴的引流區,而靶區周圍還包括著正常器官(心臟、肺、脊髓以及氣管等)。若是不加限制地照射正常器官,可能發生心肺照射過度的情況,影響到患者的生存及生活質量；若是限制正常器官的劑量,又會降低靶區劑量,影響治療效果［5,6］。所以IMRT 應用于胸中段食管癌的根治放療中越發受到認可。首先,IMRT 靶區劑量要更高,治療效果更為明顯,從文中結果數據可以看出,選擇IMRT 的B 組靶區劑量(D98%、D95%)明顯比選擇3DCRT 的A 組更高,差異具有統計學意義(P＜0.05)。然后,在食管癌的放療中,限制性的主要毒性是放射性肺炎,發生肺損傷的嚴重情況與超出肺耐受量的肺體積有密切關系,當照射全肺時,肺的耐受量為6～8 Gy,屬于比較低,當照射部分肺部時,肺的耐受量為20～30 Gy；從文中的數據結果來看,選擇IMRT B 組肺的V5、V10、V20和MLD 均明顯比選擇3DCRT 的A 組更低,差異具有統計學意義(P＜0.05),明顯IMRT 對肺部的損傷更小。再者,有研究建議［7-9］：為降低放射性肺炎的發生率,V5＜65%、V10＜45%、V20＜35%和MLD＜20 Gy,而3DCRT 在V5、V10方面明顯達不到限制要求,相對而言,IMRT 計劃能更好的保護肺部,減少發生放射性肺炎。另外,在心臟防護方面,IMRT 也優于3DCRT,脊髓的最大受量為45 Gy,兩種計劃均屬于安全范圍之內,不影響脊髓。

綜上所述,在胸中段食管癌的根治放療中應用IMRT 不僅能提升靶區劑量,還可降低正常器官的劑量,提高了對腫瘤的掌控率,值得廣泛應用。